2012年ACR痛风指南解读与安康信的应用

2012年ACR痛风指南解读与安康信的应用复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心复旦大学附属华山医院风湿科薛愉2013年1月第一篇降尿酸治疗慢性痛风石性痛风第二篇镇痛抗炎治疗痛风性关节炎发作的抗炎药物预防两个部分因为缺乏RCT证据，不涉及无症状性高尿酸血症的处理美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约830万痛风患者痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症：高血压、肥胖、代谢综合征、II型糖尿病，慢性肾功能不全（CKD）患病率增加饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多流行病学定义血尿酸1mg/dl=59.45μmol/L不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为6.8mg/dl，超过此值即为高尿酸血症推荐证据级别A级多项RCT研究或Meta分析结果B级一项RCT研究或非RCT研究结果C级专家共识、病例报道等适用于所有痛风患者患者教育，饮食指导，提倡良好的生活方式处理可导致高尿酸血症的合并疾病避免“非必需“会导致高尿酸药物的应用评估痛风的严重度（痛风石、发作频率、急慢性症状体征）第一部分肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMI）提倡健康的饮食戒烟适当运动保证充足的水分摄入非药物治疗饮食控制禁食少食多食•高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏（B级）•牛、羊、猪肉•高嘌呤海鲜：沙丁鱼、贝类（B级）低脂或者脱脂奶制品（B级）•高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物（C级）•天然甜味的果汁•糖、甜饮料、甜点（C级）•蔬菜（C级）•过度饮酒（男性每天2份，女性每天1份）（B级）•任意量的酒（病情进展，控制不佳，反复发作者）（C级）•饮酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）（B级）评析对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的重要环节。EULAR会议上流行病学调查数据显示：痛风患者在疾病认识上广泛存在误区，缺乏规范降尿酸治疗的知识，而且患者用药依从性较差。家庭医生及非风湿科专科医生亦缺乏规范治疗的概念“指南”特别强调“宣教”的重要性，同时提出积极控制可以导致高尿酸血症的合并疾病是预防、治疗痛风的重要环节，值得引起重视非药物治疗降尿酸治疗黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他是首选的降尿酸药物对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸6mg/dl症状、体征得到有效的、持续的改善，或者对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下别嘌醇的起始剂量不应超过100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者应该从50mg/d开始每2-5周逐渐增加剂量至达标维持剂量可以超过300mg/d，甚至在CKD患者中也可以超过此剂量。注意搔痒、皮疹和肝酶增高降尿酸治疗对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测丙磺舒促进尿酸排泄药物单药治疗的首选。若肌酐清除小于50ml/min，则不作为首选。非诺贝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做补充治疗。有尿路结石的是禁忌。使用前查尿尿酸，已升高者不适用。在降尿酸过程中检测尿尿酸。碱化、水化防结石。排尿酸治疗非布司他可作为首选，最大剂量120mg/d对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗用药周期多长，目前缺乏共识有关节痛或痛风石均需长期抗炎预防治疗。持续监测血尿酸水平和降尿酸药物的副作用。专科医生规范化治疗。小剂量阿司匹林允许使用，其他药物权衡利弊。血尿酸监测对于痛风治疗是必需的在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次在达标后（血尿酸6mg/dl），也要每6个月测定一次尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性血尿酸监测对于2－5级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物（别嘌醇不能用的情况下）对于Ccr50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物肾功能不全者降尿酸治疗第二部分——定义急性痛风的处理对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX－2抑制剂，可使用依托考昔。如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险－收益还不确定。急性痛风的处理秋水仙碱剂量（1.2mg片剂）开始负荷剂量1.2mg1hr后0.6mg12小时后0.6mgqd-bid秋水仙碱剂量（1mg片剂）开始负荷剂量1.0mg1hr后0.5mg12小时后最多可用至0.5mgtid急性痛风处理糖皮质激素－泼尼松开始0.5mg/kg用药5－10天，停药/用药2－5天，7－10天内逐渐减量，停药。急性痛风的处理严重、多关节发作建议联合治疗。秋水仙碱+NSAIDs；口服激素/关节腔内激素治疗+秋水仙碱。不建议激素+NSAIDs。评析国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周后方可开始。“指南”首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在以后的临床实践中加以证实急性痛风中降尿酸治疗6monthsafterachievingthetargetserumuratelevel,wheretherehasbeenresolutionoftophipreviouslydetectedonphysicalexamination(evidenceC)评述以往临床上也都采用了上述预防药物，但是在疗程上均明显不足之所以将糖皮质激素列入二线预防药物，主要是考虑到长期使用糖皮质激素可能带来的多种不良反应预防用药医学发达国家在指南制定过程中有着严格的程序和规范，其科学性更高，参考价值更大，值得我们在制定本国指南时参考由于种族的差异、经济水平的不同，可供药物的区别，美国指南可能并不完全适合中国的国情，其合理性、科学性有待今后临床实践的检验启示病例介绍•患者、男性、45岁。•高尿酸血症10年，痛风性关节炎5年，右踝关节再发一周。•体检：全身多处痛风石，包括右肘关节伸侧、右手第三MCP关节伸侧、右足第一跖趾关节处。右踝关节红肿明显，皮温升高。•辅助检查：UA568mmol/L，Cr148umol/L。治疗经过•非甾体类抗炎药：双氯芬酸50mgbid*3d，洛索洛芬钠60mgtid*3d。•强的松：30mgqd*2d20mgqd*2d10mgqd*2d5mgqd*1d•降尿酸治疗：别嘌醇0.1qd•停强的松一周后，右踝关节肿痛再次发作。治疗经过•关节局部注射得宝松1支。•复查尿酸：482mmol/L，肌酐：130umol/L。•依托考昔120mgqd*10d60mgqd。•别嘌醇0.1bid0.1tid。治疗经过尿酸01002003004005006000w2w4w8w12w16w20w24w治疗经过肌酐0204060801001201401600w2w4w8w12w16w20w24w谢谢！