肿瘤主治医师相关专业知识及专业实践能力

-1-专业实践能力一、原发性肝癌1.对于不能手术的晚期肝癌，索拉非尼治疗是首选方法。2、索拉非尼是一种多靶点抗肿瘤药物，它具有双重的抗肿瘤作用，一方面通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路直接抑制肿瘤生长；另一方面通过抑制VEGF和血小板衍生生长因子（PDGF）受体酪氨酸激酶活性而阻断肿瘤新生血管的形成，间接地抑制肿瘤细胞的生长。3、索拉非尼是第一个FDA和SFDA批准治疗晚期肾癌的靶向药物。4、原发性肝癌的诊断依据：①症状：腹胀、乏力、纳差等；②体征：腹水、肝脾肿大、下肢水肿、体重下降等；③影像学：B超提示肝脏占位性病变；④既往有肝炎病史；⑤AFP高1000ug/L，肝功能不良。二、腮腺肿瘤1、耳前肿块，肿块质硬、固定、边界不清，诊断最可能是腮腺肿瘤，针吸细胞学检查对区别腮腺良恶性肿瘤最有价值。CT能清楚显示肿瘤的位置、大小、与周围结构的关系，是制定治疗方案、手术方式的重要依据。2、外科手术原则：①位于腮腺浅叶的、较小的，而且无外侵的高分化粘液表皮样癌及腺泡细胞癌，可行保留面神经的腮腺浅叶切除；②位于腮腺深叶的癌和位于腮腺浅叶的低分化粘液表皮样癌、分化差的腺癌、恶性混合瘤、鳞癌、未分化癌及腺样囊腺癌，均应行保留面神经的全腮腺切除；③如果肿瘤侵犯超出腺组织，应将肿瘤侵犯的或直接与肿瘤贴近的肌肉（如咬肌、胸锁乳突肌、二腹肌等）及下颌骨骨膜、骨组织等切除；④腺癌囊性癌局部浸润范围广（沿神经侵犯）、局部复发率高，而且一旦复发往往失去彻底治愈的可能性，手术切除的安全界应该比其他类型的腮腺癌要广，对受侵的神经要切到切缘阴性为止。⑤面神经的处理：如果面神经没有被肿瘤包裹或者虽然与肿瘤粘连，面神经应予以保留，术后给予放疗，若面神经仅某分支受侵，应保留未受侵的分支。⑥颈淋巴结的处理：为腮腺癌合并颈淋巴结转移的病例在施行腮腺原发灶手术的同时应该行治疗性颈淋巴清扫术；对临床N0期病例，一般对鳞癌、未分化癌、低分化粘液表皮样癌及分化差的腺癌可考虑行选择性颈淋巴清扫；对其他病例类型的腮腺癌一般不行选择性颈淋巴清扫，但对伴有面神经麻痹的病例应行选择性颈淋巴清扫。-2-3、腮腺恶性肿瘤术后放疗的适应症：①病理切缘阳性或肉眼残留的病例；②伴有面神经总干或颞面干或颈面干麻痹的病例；③肿瘤贴近或累及颅底骨质；④分化差的腺癌、恶性混合瘤、低分化粘液表皮样癌、腺样囊性癌、鳞癌和未分化癌；⑤肿瘤贴近或与面神经粘连而行面神经保留的患者；⑥复发性腮腺癌；⑦伴有颈淋巴结转移的腮腺癌（放射野还应包括颈部）。4、肿瘤的5级诊断标准：①临床诊断；②专一性检查（理化）诊断；③手术诊断；④细胞病理学诊断；⑤组织病理学诊断。三、肺癌1、肺癌的TNM分期：2、NSCLC的术后辅助化疗方案为EP（足叶乙甙+顺铂）、TP（紫杉醇+顺铂）和NP（长春瑞滨+顺铂）。NCCN指南中将多西他赛（多西紫杉醇）和培美曲塞列为NSCLC辅助化疗或一线化疗失败后的标准治疗。3、不吸烟的亚洲女性患者，病理类型为腺癌，是吉非替尼的优势人群。四、结肠癌1、大肠癌的临床分期（TNM分期和Dukes分期）：2、升结肠癌的手术范围包括升结肠、右半横结肠、长约15～20cm的回肠末段及盲肠。3、根据美国NCCN指南，Ⅱ期、Ⅲ期大肠癌根治术后辅助化疗可提高无病生存率和总生存率已成为共识。术后应用奥沙利铂、亚叶酸钙和5-Fu辅助化疗6个月时标准方案。大肠癌的化疗方案有：FOLFOX、FOLFIRI、Xeloda等。4、大肠癌术后辅助化疗后可以在短时间内出现复发或远处脏器的转移。已经使用过FOLFOX方案化疗后复发转移的患者，再次化疗不宜选用含奥沙利铂的方案，还可以选用含伊立替康的方案或口服希罗达治疗。五、食管癌1、明确食管癌最可靠的方法是食管镜检查并组织活检。2、中胸段食管癌放疗与手术的疗效无明显差别，可根据具体情况选用放射治疗、手术治疗或术前放疗，放疗后3周内手术治疗。缩窄型食管癌，食管完全梗阻者，有出血和穿孔-3-倾向者，有区域淋巴结转移者（不含颈段食管癌）应以手术为首选，肿瘤明显外倾、手术难以彻底切除者，应以放疗或术前放疗加手术为首选。3、对于不能手术切除或有转移的晚期食管癌，目前不推荐联合化放疗，而是以化疗为主，首选方案（1级推荐）包括DCF（多西紫杉醇+顺铂+5-FU）、ECF（表柔比星+顺铂+5-FU）、ECF的改良方案（如MCF-丝裂霉素+顺铂+5-FU，EOX-表柔比星+奥沙利铂+卡培他宾等）。4、顺铂+5-FU（DF）方案仍是食管癌标准的化疗方案，目前一些新药的联合化疗也被证实有一定的疗效，如紫杉醇+顺铂，伊立替康+顺铂，吉西他滨+5-FU等。5、食管癌患者进食时出现呛咳原因：当肿瘤穿透食管壁与气管相通时可形成食管气管瘘；伴有高度梗阻，食物反流入呼吸道也会引起呛咳。6、食管癌根治术后无病理残留，目前尚未能有充分证据证实术后放疗及化疗可以提高生存率，根据美国NCCN指南，此患者可以等待观察。六、鼻咽癌1、确诊鼻咽癌的检查是电子鼻咽镜及活检。2、鼻咽癌的临床分期：3、侵犯部位对应的临床症状：4、治疗原则：由于鼻咽解剖部位深在，解剖结构复杂，加之病理形态以低分化癌为最多见，其恶性程度高易有邻近结构侵犯及颈淋巴结转移，而且肿瘤对放射治疗敏感，故鼻咽癌（NPC）首选的治疗手段为放射治疗。早期一般采用单纯放射治疗，晚期采用同步放化疗。对于临床Ⅰ～Ⅱ期的鼻咽癌可考虑根治性放疗。七、扁桃体癌1、扁桃体未分化癌容易与淋巴瘤相混淆，需经免疫组化鉴别。2、扁桃体癌以低分化和未分化癌多见，对放射治疗敏感。由于低分化癌容易出现颈淋巴结转移，手术需行双侧颈淋巴结清扫。单纯放疗原发肿瘤剂量一般为66-72Gy。3、影响扁桃体癌预后的因素有：①原发灶期别；②颈部淋巴结转移情况；③肿瘤生长方式；④病理类型等。早期病变治疗效果较好，N1病变行放疗局部控制率与N0相当，可达80%左右，但N2～3单纯放疗效果明显下降，仅为40%左右。八、胃肠道间质瘤1、CD117阳性为胃肠道间质细胞瘤的特征表现。2、其主要治疗手段为手术切除，对于不能手术切或有远处转移的晚期胃肠道间质细胞瘤可以选择分子靶向药物“伊马替尼”治疗。3、伊马替尼选择性地抑制bcr-abl阳性克隆的特异性酪氨酸激酶抑制剂，其最严重的不-4-良反应是胃肠道出血。九、宫颈癌1、宫颈癌的临床分期：2、宫颈癌放射治疗一般采用腔内和体外相结合的方式，A点剂量总和为7000cGy（70Gy）左右。3、宫颈癌放射治疗早期并发症有：恶心、呕吐、食欲下降；腹泻、便血、里急后重；尿频、尿急、尿痛；晚期并发症有膀胱挛缩、股骨颈骨折、直肠阴道瘘等。4、影响宫颈癌预后的因素除了临床分期外，还有贫血、宫腔积脓、盆腔感染、输尿管梗阻、病理组织类别、剂量和疗程（治疗时间过长）等。5、治疗：①众多研究表明，早期宫颈癌（Ⅰ～ⅡA）单纯根治性手术与单纯根治性放疗效果相当，影响早期宫颈癌术后预后因素是宫颈局部肿瘤体积大、淋巴结转移、切缘阳性、脉管瘤栓、宫旁浸润以及肌层浸润深度等。②对于ⅡB以上中晚期宫颈癌，同步放化疗为宫颈癌治疗的新标准。十、乳腺癌1.乳腺癌的高危因素（预后不良因素）包括：年龄﹤35岁、肿块直径大于1cm、ER阴性、浸润性小叶癌、组织学分级为Ⅲ级、S期细胞比例显著增高、脉管瘤栓、her-2/neu阳性等，存在以上一项或多项高危因素的患者考虑给与术后辅助化疗。2.雌激素受体和（或）孕激素受体阳性的患者，未绝经采用内分泌治疗，首先选用他莫西芬（TAM），绝经之后的妇女多采用芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等）。3.目前对于乳腺癌放疗的常规术后放疗剂量是50Gy，常规照射锁骨上野及胸壁野（同侧胸壁和锁骨上下区是乳腺癌根治术后最常见的复发部位。）4.乳腺癌的治疗：①目前公认，如果患者年龄﹥35岁、辅助治疗后无病生存期（DFS）﹥2年、骨和软组织转移、ER或PR阳性，应首选内分泌治疗。②对于病变发展迅速、内脏转移（如肝、肺广泛转移）、皮肤受倾伴淋巴管转移、脑转移、DFS﹤2年、既往内分泌治疗无效者，应首选化疗。③临床分期为0、Ⅰ、Ⅱ无手术禁忌者，首选手术切除，Ⅲ期乳腺癌，应先术前化疗，再进行手术。5.乳腺癌术后辅助化疗的常用方案是CMF（CTX+MTX+5-FU）以及含蒽环类药的联合方案，目前趋向于使用含蒽环类药的方案。十一、肾癌1、肾癌首选的检查是泌尿系彩超。2、肾癌的治疗以手术治疗为主，不能单纯依靠放射治疗，放疗只适用于手术的辅助治-5-疗和姑息治疗，术前放疗并不能提高生存率。根治性手术切除的范围包括肾周筋膜、肾周脂肪、肾和肾上腺、淋巴结等。3、预后相关因素：4、晚期肾细胞癌的分子靶向药物：索拉非尼。十二、淋巴瘤1、因淋巴瘤容易侵犯全身淋巴结，因此患者需要完善胸部、腹部、盆腔CT检查，了解纵膈、腹膜后、盆腔淋巴结情况，以决定分期。2、患者病变部位主要为双颈部、纵膈，位于横膈一侧，诊断分期为Ⅱ期，同时伴有体重下降10%，为B症状，因此为ⅡB期。3、淋巴瘤的临床分期：B症状包括：4、ⅡB期非霍奇金淋巴瘤以化疗联合放疗为主，因合并B症状，伴纵膈大肿块，治疗应按照Ⅲ～Ⅳ期淋巴瘤对待。淋巴瘤不适合手术治疗。5、ABVD和MOPP方案是治疗霍奇金淋巴瘤的标准方案。对于非霍奇金淋巴瘤治疗，CHOP方案是标准治疗方案，在此基础上改良的BACOP和EPOCH方案均可以选择。6、上腔静脉压迫综合征是肿瘤的急症，首先要利尿、激素治疗，配合吸氧等支持治疗，针对病因，因为是淋巴瘤，对放化疗敏感，因此放化疗均可采用。7、NHL的国际预后指数（IPI）十三、骨肉瘤1、确诊骨肉瘤的检查是病理组织学检查，局部MRI检查可以准确显示肿瘤在骨内和软组织的范围，以及骺软骨、关节软骨的破坏情况。2、骨肉瘤的临床分期：3、骨肉瘤合适的治疗方式是：术前化疗+手术+术后化疗。新辅助化疗和辅助化疗时骨肉瘤的有效治疗手段，新辅助化疗的目的是提高全身控制率和保存肢体，使手术容易进行。化疗的药物至少包括以下药物之中的两种：多柔比星、顺铂、异环磷酰胺和大剂量甲氨蝶呤。-6-肿瘤影像学检查一、X线成像的基本原理：二、计算机体层成像（CT）成像基本原理：三、MRI成像基本原理：四、各系统肿瘤的影像学检查1、2、3、4、5、