登革热

登革热（DengueFever）登革热是由登革病毒（Denguevirus）引起的由伊蚊传播的急性传染病。重症登革热患者可表现为登革出血热/登革休克综合征，病情凶险。一、病原学形态与结构•黄病毒科，黄病毒属•形态和结构与JEV相似•4个血清型：DENV1，DENV2，DENV3，DENV4登革病毒（Denguevirus）基因组为单正链RNA，长约11kb结构蛋白：•C衣壳蛋白•M膜蛋白•E包膜蛋白：与病毒吸附、穿入、细胞融合有关；是登革病毒分型依据；能诱导产生中和抗体、血凝抑制抗体等，可能与ADE作用有关非结构蛋白：•NS1（重点检测靶抗原）,NS2A,NS2B,NS3,NS4A,NS4B,NS5基因组结构与功能与JEV相似敏感动物及细胞•乳鼠•灵长类动物•白纹伊蚊C6/36细胞：CPE•人单核细胞和血管内皮细胞：无明显CPE抵抗力弱：耐寒不耐热人单核细胞感染后无CPE培养特性免疫特性同型病毒感染免疫力较为牢固体液免疫起主要作用：中和抗体二、流行病学全球登革热风险分布图高风险地区低风险地区非流行区全球登革热流行特点与50年前相比全球登革热病例数增加了30倍2012年登革热成为全球头号蚊媒病毒性疾病全球每年新发登革热病例5千万-1亿人，死亡约2万人全球一百多个国家或地区近半数人口生活在登革热流行区，其中75%在亚太，并不断扩大全球登革热病例数统计图（1955-2010）统计年份病例数30国年平均登革热病例数统计图（2004-2010）越南印尼巴西2008年巴西里约热内卢登革热大爆发•1-4月间累计158000人发病•9000人住院治疗•230人死亡，死亡率仅0.15%2010年巴西报告登革热病例仍超过120万人登革热流行的影响因素人口结构变化趋势与城镇化•2008年全球城镇人口数首次超过农村•无规划的城镇化为蚊媒孳生提供良好环境（未达标房屋；水资源缺乏；固体垃圾；污水排放系统等）•高密度人口与蚊媒孳生地混杂分布（登革热由城市贫民窟或城乡结合部向农村传播）•居民的行为、储水习惯、快速人口流动物流运输与贸易往来•更有利于蚊媒扩散（白纹伊蚊通过废旧轮胎贸易等途径已从亚洲扩散至美洲、欧洲和非洲）•不同登革病毒型别间交叉感染机会增大（导致重症病例增加）登革热流行的影响因素气候变化：主要是温度和降雨量登革热流行的影响因素全球对登革热的重视程度下降2015年世界卫生组织将登革热列入被忽视的17种热带病之一寄生虫病（11）其他（6）恰加斯病（美洲锥虫病）Buruli溃疡（溃疡分枝杆菌）麦地那龙线虫病登革热棘球蚴病（包虫病）密螺旋体病（雅司病地方性梅毒品他病）食源性吸虫病麻风病非洲锥虫病（昏睡病）狂犬病利什曼病沙眼淋巴丝虫病盘尾丝虫病（河盲症）血吸虫病土源性蠕虫病猪带绦虫病和脑囊尾蚴病全球登革热预防与控制规划（2012-2020）2020年前死亡率降低50%2020年前发病率降低25%2015年前完成登革热疾病负担评估我国登革热发病统计表（1978-2014）年份病例数死亡病例数死亡率病毒主要血清型截止当年11月23日198319841996无报告160693247401044539202305223120575466346864385805000100001500020000250003000035000400004500050000我国登革热历年发病数我国登革热流行区分布特点90年代前：主要是海南、广东90年代后：主要是广东•云南：本地病例仍占主体，主要分布于边境地区的西双版纳州、德宏州，但缅甸和老挝输入病例比例逐年升高•福建：以输入性及输入引发本地感染病例为主•广西、浙江、香港、澳门、台湾流行高峰：8-11月（部分地区全年均有病例报道）2016年8月：613例传播媒介：白纹伊蚊、埃及伊蚊传染源：患者、隐性感染者、灵长类动物易感人群：人群普遍易感储存宿主：灵长类动物白纹伊蚊埃及伊蚊病毒血症期，具传染性发病前1天～发病第5天病毒在蚊体内大量增殖8~14天后即具传染性潜伏期：感染后3～15天通常5～8天开始发病健康人传播方式：人－蚊－人传播（人传人型）带毒蚊叮咬带毒蚊终生带毒叮咬健康人三、发病机制与临床表现发病机制带毒伊蚊叮咬毛细血管内皮细胞、单核细胞系统增殖血流播散隐性感染发病（一次病毒血症）单核巨噬细胞内增殖的病毒再次释放双峰热（二次病毒血症）临床表现潜伏期：一般3-15天，大多5-8天临床类型：•隐性感染•普通登革热•重症登革热：登革出血热、登革休克综合征血小板病程天数体温可能的临床问题重要检查指标变化血清学和病毒学变化登革病程急性发热期极期恢复期病毒血症血细胞压积脱水体液重吸收静脉补液过量出血休克器官损伤•急起高热，可伴畏寒，24小时内体温可达40℃部分病例发热3-5天后体温降至正常，1-3天后再度上升，呈双峰或马鞍热型。登革热•三痛：头痛、眼球后痛、全身肌肉和骨关节痛•皮疹：病程第3～7天出现，多有痒感临床表现•麻疹样或猩红热样密集分布的针尖大红斑或出血点，部分融合成片，但疹间皮肤正常，即可见“皮岛”。分布于四肢、颜面、颈部、前胸以及躯干多伴有瘙痒。登革热特征性皮疹“皮岛”登革热患者的皮疹•急起高热，可伴畏寒，24小时内体温可达40℃部分病例发热3-5天后体温降至正常，1-3天后再度上升，呈双峰或马鞍热型。登革热•三痛：头痛、眼球后痛、全身肌肉和骨关节痛•皮疹：病程第3～7天出现，多有痒感临床表现•出血：可出现不同程度皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄等；束臂试验阳性。登革热皮肤瘀斑登革出血热患者瘀斑束臂试验束臂试验又称毛细血管脆性试验，通过给手臂局部加压，使静脉血流受阻，致毛细血管负荷增加，检查一定范围内皮肤出现出血点数目估计血管壁的通透性和脆性。正常参考值：5厘米直径、8分钟时间内新出血点成年男性5个儿童和成年女性10个注意：本试验干扰因素多，在某些正常儿童和成年人中也可阳性，临床价值有限•急起高热，可伴畏寒，24小时内体温可达40℃部分病例发热3-5天后体温降至正常，1-3天后再度上升，呈双峰或马鞍热型。登革热•三痛：头痛、眼球后痛、全身肌肉和骨关节痛•皮疹：病程第3～7天出现，多有痒感临床表现•出血：可出现不同程度皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄等；束臂试验阳性。•乏力；胃肠道症状（恶心，呕吐，腹痛，腹泻）•浅表淋巴结肿大发病初期临床表现同登革热发热数天后病情突然加重，快速进展为登革出血热或登革休克综合征（退热或许就是重症的开始！）死亡率较普通登革热大幅增高重症登革热重症登革热发病机制：未完全清楚抗体依赖的增强作用（antibody-dependentenhancement,ADE）•增强病毒对靶细胞的吸附•免疫细胞过度释放促炎细胞因子•抗原抗体复合物激活补体损伤靶细胞登革热病例临床分型（按照发病严重程度）登革热±重症先兆重症登革无有重症先兆1.严重血浆渗漏2.严重出血3.严重器官损伤登革±重症先兆判断标准重症登革判断标准疑似登革热患者居住在/曾赴登革热流行区的发热患者并具备以下2项：1.恶心、呕吐2.皮疹3.头痛、关节肌肉痛4.束臂试验阳性5.白细胞减少6.任何重症先兆实验室检查进一步确诊登革热患者重症登革先兆（需严密观察及时处置）1.腹痛或腹部压痛2.持续性呕吐3.积液（胸腔、腹腔）4.黏膜出血5.嗜睡、烦躁不安6.肝大超过2厘米7.实验室检查：血细胞压积（HCT）增高伴随血小板计数快速降低1.严重血浆渗漏休克积液并发呼吸窘迫2.严重出血3.严重器官损伤肝脏：AST或ALT≥1000中枢神经系统：意识损害心脏以及其他器官登革热暴发流行期拥挤的医院重症登革热患儿四、诊断诊断要点流行病学史：流行地区，高峰季节8～11月急起高热，持续3～7天，伴或不伴头痛、眼球后痛、全身肌肉骨关节痛发热后3～7天，四肢出现密集的针尖大小的皮疹疹间皮肤正常（皮岛），伴有瘙痒或瘀点、瘀斑皮疹持续4天左右消退白细胞和/或血小板降低临床样品检测方法检测所需时间病毒及其成分检测急性期血清（发热1-5天，即病毒血症期）或尸检组织样品病毒分离蚊子或蚊体细胞培养病毒接种一个星期或以上核酸检测RT-PCR或实时定量RT-PCR1-2天抗原检测NS1抗原快速检测（胶体金试纸条法）数分钟NS1抗原ELISA检测1天免疫组织化学检测2-5天血清学反应双份血清（发病1-5天的急性期血清和发病15-21天后的恢复期血清）IgM血清转换（由阴转阳）IgG血清转换（由阴转阳或抗体效价有4倍增长）ELISA（酶联免疫吸附试验）HIA（血凝抑制试验）1-2天中和实验（可用于病毒血清型判定）至少7天发热5天后血清IgM检测（近期感染）ELISA1-2天快速检测数分钟IgG检测ELISAHIA1-2天登革热实验诊断方法及样品采集五、防治原则治疗原则目前尚无特效抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。（一）一般治疗卧床休息，清淡饮食防蚊隔离至退热及症状缓解注意观察、加强监测（血小板、HCT）（二）对症治疗退热：以物理降温为主解热镇痛类药物（乙酰水杨酸类：阿司匹林非甾体类抗炎药：布洛芬）可能诱发大量出血应谨慎使用！（二）对症治疗补液：以口服补液为主及时恰当的静脉补液治疗登革热极期1.大量胸水、腹水诱发呼吸窘迫2.肺水肿3.充血性心力衰竭体液重吸收大量血浆渗漏登革热恢复期诱发或加重过量静脉补液治疗（三）重症登革治疗抗休克治疗出血的治疗心、脑、肝、肾等重要脏器损害的治疗防蚊灭蚊清理各种小型人工或天然容器型积水孳生地生活垃圾容器观赏植物容器积水废弃容器积水储水容器积水废旧轮胎花盆托盘积水假山积水水培植物积水塑料布积水竹筒树洞植物叶腋积水屋顶反樑积水人造水池积水防蚊灭蚊合理使用杀虫剂喷洒灭蚊：拟除虫菊酯类最常用•有机氯类：DDT、六六六•有机磷类：敌敌畏、毒死蜱•氨基甲酸酯类：残杀威•拟除虫菊酯类：溴氰菊酯防蚊灭蚊做好个人防护：着长袖衣物、蚊帐、驱避剂防蚊灭蚊遗传防制：转基因蚊子（以蚊治蚊、益蚊）沃尔巴克氏菌蚊卵显微胚胎注射筛选阳性转基因雄蚊野生型雌蚊×雌蚊所产的卵不能发育降低蚊子繁殖势能雌蚊具备抵抗登革病毒作用阻断病毒传播加强宣教小结二次感染病例更易发展为重症登革热，治疗中应密切观察，加强血小板、HCT等重要指标监测，重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键当前我国广东省登革热病例最多，高发季节为夏秋季有流行病学史，急起高热，伴有头痛、眼球后痛、全身肌肉骨关节痛及特征性皮疹者应尽快明确是否登革热患者隔离治疗，无特效治疗药物，以支持对症治疗为主尚无有效疫苗，防蚊灭蚊是预防登革热的关键登革热是由登革病毒引起的由伊蚊传播的急性传染病