广州市《保健食品经营企业卫生许可证》

受理编号：穗食药监健行许受〔〕号受理日期：年月日广州市《保健食品经营企业卫生许可证》申请表申报人广州市食品药品监督管理局制申报人名称申报人地址邮编申报人经营地址邮编法定代表人拟经营类型企业负责人联系人/联系电话传真电话申请经营项目已批准经营项目*原许可证号*原发证日期*申请单位保证书本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠。经营场所的产权、使用性质及消防安全等符合《广州市房屋租赁管理规定》（广州市人民政府令2005年第2号）等有关规定。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位盖章：法定代表人签字：（或负责人）年月日年月日*申请换证的填写提供的申报资料（请在所提供资料前的〔〕内打√）〔〕广州市《保健食品经营企业卫生许可证》申请表；〔〕广州市保健食品经营企业保健食品（拟）销售清单；〔〕工商管理部门的企业名称预审核通知书（复印件）；〔〕法定代表人或经营负责人的资格证明；〔〕质量负责人的资格证明；〔〕营业场所有效使用证明材料；〔〕保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构、人员培训及体检记录、质量管理规章制度等）；〔〕经营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；〔〕许可机关需要提供的其他资料；需要说明的事项及有助于申报的其他资料广州市保健食品经营企业保健食品（拟）销售清单序号产品批准文号产品名称产品申报单位保健功能规格注：若位置不够，申请人可自行调整排版格式。保健食品经营企业负责人（质量负责人）履历表姓名性别贴照片处身份证号码联系电话家庭住址工作简历起止年月工作单位和部门职务身份证复印件粘贴处本人签字：年月日人事管理部门证明负责人签字：（盖章）年月日申请《保健食品经营企业卫生许可证》接受现场验收确认书食品药品监督管理局：我单位已向你局递交了申请《保健食品经营企业卫生许可证》的申请，受理号为穗食药监健行许受〔〕号，现已完成室内外装修和清洁卫生、人员持证上岗、货物入仓、柜台布展等工作，对照有关规定，已筹建完毕。特申请随时接受现场验收。企业名称：经营地址：法定代表人：企业负责人：质量负责人：职称：联系人：联系电话：单位（盖章，签名）年月日《保健食品经营企业卫生许可证》现场评审要求要素评价项目环境外环境1无污水、废水污染源2无垃圾等固体污染源3无放射性污染源4无蚊虫孳生地5无有害气体污染源6无开放性厕所7无禽畜养殖场、批发市场内环境8室内清洁、无明显积尘、积水，墙及天花无积垢、霉变9无污染源（水、气、固）10通风良好11无粉尘12无臭味13无虫鼠痕迹14无宠物或其他饲养动物15有毒、有害物已处理或妥善处理16店堂明亮、照度不低于220/lx布局17无失实或夸大宣传的广告牌18与非食品分区19与非定型食品分区20与非直接入口食品分区设施柜台21有专用柜台或橱窗陈列22清洁、干净23无其他杂物陈列仓库、贮货库24有仓库或贮货柜（库）25产品离地存放26清洁、干净、无积尘、积水27防潮、防湿、通风良好28防蝇、防鼠、防虫措施安全有效29保健食品先进先出，无过期保健食品卫生间30干净、整齐、无积水31有流动水洗手设施运输32运输卫生管理制度33运输工具无污染34运输工具清洁、防雨、防尘，必要时保温要素评价项目人员与制度索证制度35有索证管理制度36有索证管理记录，包括保健食品检验报告和批准证书复印件，购销记录等管理制度37有管理制度38有培训记录和档案人员39管理人员熟悉保健食品有关的法律法规和技术规范40从业人员衣着干净、双手保洁41工作场所无个人用品（如衣物、食品、烟酒、药品、化妆品）等存放42有员工花名册43从业人员健康证明44从业人员相关法律、法规和制度培训45从业人员无不良卫生习惯经营项目保健食品46标签字迹清晰、不脱落47标签名称表明保健食品的真实属性48明确标注产品的净含量和/或固体物含量49明确标注生产日期、保质期或/和保存期50明确标注制造者、经销者名称和地址，并与法定登记注册一致51明确标注、保健食品批文号52以上48～52标签内容与保健食品批准证书一致53包装完整，无破损54未超过保质期55无不实宣传56无假冒伪劣产品申请行政许可委托书申请人名称（姓名）：。电话：申请人住址：申请（变更）行政许可证件名称：委托事项：代为申请行政许可，并领取行政许可证件。代理人的名称（姓名）：。电话：代理人住址：代理权限：（1）;(2);(3)。委托期限：自年月日至年月日申请人（签字或盖章）：日期：代理人（签字或盖章）：日期：说明：代理权限填写以下一项或多项：（1）提供行政许可申请（变更）所需的材料；(2)根据行政许可受理机关的要求补正材料；(3)签收有关文书和证件，并转送申请人。