卡介苗接种异常反应和处理

卡介苗接种后的异常反应和处理大家好！目录一、卡介苗接种的安全性二、卡介苗接种异常反应（一）注射局部反应（二）周身反应1.过敏性休克2.结核性骨髓炎3.周身性感染播散4.引发皮肤结核5.引发全身萎缩三、BCG接种有关事项（一）注射部位（二）操作方法（三）注意事项（四）新生儿卡介苗接种禁忌症结语一、卡介苗接种的安全性国际防痨与肺病联合会《控制及消灭结核病的干预措施》（IUATLD，2002）指出：国际上大量的回顾性研究显示，卡介苗（BCG）是最安全的菌苗之一。目前，每年约有一亿多儿童接受BCG接种。但凡疫苗都存在安全性问题，BCG接种后也会有一些异常反应，主要是局部反应。Barreto等检索近50年相关文献,显示BCG对肺结核保护率为10%~60%,而对结核性脑膜炎的保护率都在50%以上,进一步分析结果显示,BCG对结脑和粟粒性肺结核的保护率在72%~100%.•初次接种卡介苗的婴幼儿，种后3-4周接种局部会长出像疖子一样的“丘疹”，然后中心部分软化并流出分泌物，结痂，痂皮脱落，直至留下豌豆大小的疤痕。还有的儿童（大约1‰~3‰）会出现腋下淋巴结肿大，一般不发红、大小在1cm×1cm以下。出现以上反应是正常的，只要保护局部清洁，不受污染就自然会好；淋巴结肿大做热敷（不必太热）就可以了。如果局部污染并发感染或淋巴结化脓，就要到接种单位治疗。二、卡介苗接种异常反应常见的局部异常反应如局部淋巴结肿大、接种局部冷脓肿、瘢痕疙瘩等。对于过敏性体质儿童或细胞免疫功能低下者，可能会引起过敏性休克、多发性结核性淋巴结炎、皮肤结核、结核性骨髓炎或肺部乃至周身BCG播散，甚至迁延为不治之症。近年，BCG接种异常反应病例常有发生。严重者可见于免疫缺陷婴儿，或出现BCG接种后全身播散，或出现急性变态反应性疾病死亡，当然多数为局部异常反应。福建省预防接种异常反应专家诊断小组自2007年10月至2014年8月共诊断卡介苗异常反应52例（次），其中结核性淋巴结炎达39例，占75%，其余为重症周身反应或偶合病例。1.注射局部反应l984年徐续宇报告上海卡介苗接种后并发症发生概况：1977—1980年上海市15岁以下儿童卡介苗接种数为9782人，四年间就诊并发症病例为334例，发生率为3.41%。其中接种处溃疡49例，脓疡74例，化脓性淋巴结炎125例，疤痕疙瘩79例，皮下结节7例。（一）卡介苗引发的瘢痕疙瘩卡介苗接种的局部异常反应表1BCG接种反应分类类型例数构成比(%)皮下慢性脓肿25368.94淋巴慢性脓肿6317.16淋巴结肿大5113.90合计367100.00表2BCG接种局部反应原因原因例数构成比(%)接种部位过深11932.43接种部位错误15441.96卡介苗配制不匀9425.61（二）周身反应包括罕见疫苗反应和偶合症1.过敏性休克BCG接种引起的过敏性休克极为罕见。Harper（1982）和Tshabalala（1983）先后报道3例接种BCG引起的过敏性休克，其中1例死亡。上海曾报告一例新生儿，出生第二天口服BCG致死，尸检为胸腺淋巴体质。发生原因属于第I型变态反应，多发生于有过敏史、营养不良和重病初愈后婴幼儿。以上4例年龄均小于3个月龄，最小1例出生后仅6日，4例病人中有3例都是在腹泻、呕吐治疗刚刚痊愈后进行BCG皮内接种时发生的。其中1例表现为发育不良、体重不足。为此，接种前应询问其家族史及婴幼儿健康状况，发生以上情况应于及时抢救。2008年3月本省三明市某县发生一例婴儿接种BCG后4小时死亡，这种现象在国内外报道中实属罕见。该患儿男性，75天龄，2008年3月21日上午10时接种BCG，下午2时发现患儿头、手、脚冰冷，急送往卫生院。到卫生院时呼吸、心跳已停止，经抢救无效死亡。病理解剖诊断：①肺膨胀不全，肺淤血，局灶性出血，肺水肿，喉头见少许炎症细胞浸润。②脑蛛网膜下腔出血。③胸腺肿大，重达55克。④肝、脾、肾、脑垂体淤血。⑤口唇及四肢指甲紫绀。死亡原因报告：死者口唇及四肢指甲紫绀、肺泡不张、大部分器官出血、淤血考虑均为缺氧的表现，死婴为胸腺淋巴体质，轻微的刺激都会引起死亡。2.结核性骨髓炎为极罕见的接种并发症。20世纪50年代北欧国家始有报道。IUATLD文献报道（2002）其发生率为0.01-50/100万。以欧洲为最多见。我国报道的病例不多，徐续宇报道BCG骨髓炎3例，新生儿发病率为51/10万-66/10万。发生原因尚不明确。目前认为可能与儿童免疫力、疫苗活力及接种技术和部位等有关。好发部位为四肢长骨股骨、胫骨、的骨骺及股骨颈为常见，此外也见于腓骨、胸骨、尺骨、距骨、脊椎骨等部位。可单发也可多发，病灶局限，潜伏期4个月到数年不等。临床症状局部有触痛感，骨性肿胀，体温、血沉略上升。患肢关节活动不受限或轻度受损，有些病例发病时就形成脓肿。本病成慢性良性过程，全身一般状况尚好。诊断细菌学方面，局部抽出标本涂片检抗酸杆菌常为阴性，8%病例通过动物试验能检出低毒抗酸杆菌，培养阳性几率较高。培养阳性者须做菌型鉴定，认定为牛分枝杆菌便可定诊。如能做DNA鉴定并与BCG作比对，更有依据。X线检查病变呈骨髓炎或骨肿瘤，未具特异性。治疗国内外学者大多提倡联合外科治疗，优点是可缩短疗程，术中能取组织标本进行病理及细菌学检查。同时并用抗结核化疗8~12个月。上海报道3例未经手术治疗，经服抗结核药物均痊愈，2例受石膏固定。病情预后尚好。3.周身性感染播散这是一种罕见的异常反应，常可致死，称为BCG组织细胞病或BCG的全身性感染。IUATLD报告全球1948-1973年接种BCG13.85亿人，因BCG感染致死病例约30例，发生率为0.22/100万。临床症状（1）一般在接种BCG后数月至数年发病。BCG接种后出现局部淋巴结肿大破溃、愈合慢，同时合并有局部、颈部或全身淋巴结肿大，并肺部和/或肝脾结核、腹腔结核和/或脑膜结核、胸腔和/或腹腔积液。一般表现为长期低热、体重下降或不增、易并发机会性感染。（2）起病多于周围淋巴结开始，如有的先从接种侧腋下、耳前或颈部淋巴结发生肿大，范围逐渐增大，或成为溃疡，最后可能逐渐累及整个淋巴系统。（3）从淋巴系统逐步累及到脏器，以肝、脾、肺脏多见。发生不良反应的相关因素主要为机体细胞免疫功能低下，有的为胸腺淋巴体质。免疫功能低下的人接种BCG后，BCG进入血液，发生全身性播散。诊断主要依靠细菌学检验，培养阳性者须做菌型鉴定，认定为牛分枝杆菌便可定诊，如能做DNA鉴定并与BCG作比对，更有依据。免疫检测是诊断的另一主要依据，表现为细胞免疫相关指标低下。治疗BCG除对PZA天然耐药外，有的还对INH或RFP耐药，加之EMB对儿童不适用，氟喹诺酮类（FQs）又不能使用，为取得好疗效，所以选用力克肺疾、克拉霉素、阿莫西林克拉维酸等二线药联合治疗，并免疫增强剂、输血和对症治疗等。典型病例福建省福州肺科医院陈晓红等报告全身播散性BCG感染1例.（《中国防痨杂志》2008，4）。临床资料患儿，男性，11月龄。2006，12.01入院。母亲代诉：发现左腋窝肿物9个月，术后73天，再发20天。患儿于2005年12月顺产出生。当日接种卡介苗。2006年3月发现左腋窝淋巴结肿大并化脓，局部穿刺脓液涂片检抗酸杆菌（AFB，4+），培养出牛分枝杆菌（M.bovis），药敏试验除吡嗪酰胺（Z）未作外，其余对异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）均敏感。诊断：左腋窝结核性淋巴结炎。予3HRZ/9HR方案治疗，局部反复抽脓、H脓腔注射冲洗。淋巴结逐渐缩小，但愈合不良。2个月后行局部淋巴结清除术，局部愈合良好临床治愈出院，回当地继续治疗。2006年12月患儿又因左腋窝淋巴结肿大入院。体检见左腋下一肿物，约1.5×1.5cm，质软，色鲜红，表面凹凸不平。附近还可触及3个大小约1.0×1.0cm淋巴结肿大并化脓，穿刺脓液涂片检AFB4+，培养出M.bovis，为排除M.bovis自然感染，作DNA鉴定。7复采用SPOLIGOTYPING和PCR方法对临床分离株与H37RV、M.bovis和BCG株作比对，证实临床分离株为BCG株。药敏试验示对R耐药，对H、E、S敏感。血常规示：白细胞14.01×109/L，中性粒细胞33.1％，淋巴细胞56.2％，嗜酸细胞3.8％，单核细胞6.2％，血红蛋白123g/L，血小板284×109/L，血沉12mm/h。遂予HR+克拉霉素（CTM）方案和局部抽脓换药治疗，一周后血常规白细胞正常，淋巴结逐渐缩小愈合，一个月后出院,回当地继续治疗。72007年2月无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，10余天后渐出现阵发性咳嗽，咳少量白粘痰，气促，夜间烦躁不安，食欲较差，精神欠佳，病情危重。于当地经抗感染等治疗病情未见好转，又转入福州肺科医院。入院查体：T38.7℃,急性病容，颜面部轻度水肿，精神差。左腋窝扪及3个约0.5×0.5cm大小淋巴结，部分粘连，无化脓。左腋后线肩胛骨外侧区见一新出现的约0.7×0.7cm大小淋巴结，质稍软，活动度好，无红肿化脓。呼吸急促，见吸气三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及中等量干湿性罗音。胸部CT示：纵隔及右肺门多组淋巴结肿大，气管及右肺支气管广泛受压变窄，右肺中叶支气管显示不清，右肺中叶节段性不张，右肺上叶尖后段及下叶背段病灶，右侧胸腔积液.B超示：双侧胸腔积液、心包积液。血液检查：血PHA淋巴细胞转化率为30%（正常值64±11），CD354%（参考范围59%—80.4%），CD431%（参考范围35.5%—52.9%）提示细胞免疫功能降低。EB病毒DNA测定510000Qty/ml（正常值200Qty/ml），巨细胞病毒DNA测定1370Qty/ml（正常值200Qty/ml），血常规示：白细胞20.59×109/L，中性粒细胞63.9％，淋巴细胞25.5％，嗜酸细胞1.3％，单核细胞8.7％，血红蛋白99g/L，血小板461×109/L，血沉109mm/h。肝功能示：ALT64U/L,AST71U/L,LDH548U/L,其余项目正常，肾功能正常。结合病史诊断为：全身播散性卡介苗感染，全身多发结核性淋巴结炎，肺结核，伴病毒感染，免疫功能低下。予利福喷丁（RFT）联合CTM、对氨基水扬酸钠（PAS）、阿莫西林-克拉维酸钾治疗；丙种球蛋白增强免疫功能；更昔洛韦、阿昔洛韦抗病毒，一周后体温正常，临床症状减轻，肝功能复查恢复正常，并在以后的治疗中一直保持正常。但约一个月后又出现双侧耳后、颈前、腋窝、左腋后线肩胛骨外侧区、双侧腹股沟等全身多处浅表淋巴结肿大，最大者为右侧耳后，约1.5×2cm，无化脓，其余病情无加剧。加用H静滴并予中药石吊兰辅助治疗。浅表淋巴结逐渐缩小，病情逐渐改善，定期复查CT肺部病灶均基本吸收，纵隔及肺门淋巴结肿大较前明显缩小，管腔受压改善，双胸腔、心包积液吸收。6月8日复查EB病毒DNA1000Qty/ml，巨细胞病毒DNA1010Qty/ml，均较前有所下降。8月CT复查：右肺中叶支气管较前通畅，右肺中叶已复张，双肺未见明显实质性病变，纵隔及右肺门肿大淋巴结较前有所缩小，气管及右肺中间段支气管仍稍受压。治疗前治疗前治疗后治疗后复查血PHA淋巴细胞转化率为60%，升至正常范围，血CD358.7%（参考范围59%—80.4%），CD436%，升至正常范围。血常规复查在治疗中白细胞总数逐渐下降，但均高于正常一直到半年后，2007年8月底复查示：白细胞13.6×109/L，中性粒细胞46.9％，淋巴细胞39.0％，嗜酸细胞5.3％，单核细胞7.9％，血红蛋白110g/L，血小板387×109/L，血沉68mm/h。改用RFT、CTM、对氨基水杨酸异烟肼及石吊兰口服治疗，方案为18个月。患儿临床症状持续改善，好转出院门诊继续治疗，随访半年病情无复发。结语为确定本例患儿为全身播散性卡介苗感染，采用SPOLIGOTYPING和PCR方法进行菌型鉴定，从而诊断明确。免疫学检测表明，患儿从左侧腋窝淋巴结反复肿大化脓，到全身多发淋巴结结核、肺结核，胸腔、心包积液，合并