不良事件警示教育

护理不良事件警示教育主要内容•1.护理不良事件定义•2.护理不良事件类型•3.常见护理不良事件分类•4.发生护理不良事件原因•5.预防护理差错事故措施•6.科室不良事件分析•7.总结护理不良事件定义•护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件类型（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药物不良反应或输血不良反应；护理不良事件类型（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。常见护理不良事件分类•管路滑脱患者自杀•压疮烫伤•跌倒给药错误给药错误•坠床其他•输液相关事件发生护理不良事件原因•查对制度不严•不严格执行医嘱•药品管理混乱•不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程•护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验•护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生预防护理差错事故措施•1.严格执行护理三查八对制度。•2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。•3.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。预防护理差错事故措施•4.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。•5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。•6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。预防护理差错事故措施7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。•8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。•9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。预防护理差错事故措施•10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。•11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。2012年科内不良事件案例分析不良事件（一）•案例143床，孙吴氏，女，90岁，冠心病心衰肺部感染于5月8日11:00入院，入院时被评估为“跌倒，坠床”高危患者，及时与家属沟通，并给与相关护理，并留陪护一人，于5月11日2:20不慎从床栏和床尾的空隙处坠床，值班护士发现后及时通知家属和医生，立即进行体格检查和生命体征测量。患者自述梦见房屋倒塌，于是移到床尾，想从床栏和床尾的空隙处逃生，不慎坠床。不良事件（一）•原因分析1、患者高龄，夜间睡眠出现幻觉，急于逃生。2、床栏与床尾空隙过大，患者瘦小，易从空隙坠床。3、患者居住在抢救室，建筑高度低，有压抑感。4、值班护士和家属均认为已经使用护栏，警示牌等各种防范措施，未考虑到会从空隙处跌倒，对风险的评估和判断能力不足。不良事件（一）•改进措施1、及时检查和安抚病人，认真进行体格检查，并认真做好交接班。2、课内召开警示会议，对该病人床栏和床尾的空隙处予以填充。3、患者清醒时，再次加强安全知识讲解。不良事件（二）•案例213床，许振英，女，81岁，慢支急性发作，高血压病，于10月22日入院，活动自如，生活能自理，于10月30日18:38患者入厕后坐在座便器上洗脚，顺着座便器滑座在地上，听到呼喊后家属及时报告医生护士，赶至现场发现，患者坐在地上，下身潮湿，立即检查病情给予体格检查，搀扶病人至病床，协助更换衣物，予心里护理。自述，病室探视者多，在卫生间马桶上洗脚，不慎滑倒。不良事件（二）•原因分析1、当班护士思想松懈，对病人跌倒的防范意识不足。2、卫生间环境狭小，地面潮湿，且扶手位置安装不当。3、患者高龄无家属陪伴，护士未协助生活护理。4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。不良事件（二）•改进措施1、加强对高危病人的风险评估，及时制定防范措施。2、对病区高龄病人加强生活护理及安全知识宣教。3、加强巡视，协助生活护理。4、科室召开安全会议，讨论不足，制定整改措施。5、限制探视人员。6、反馈总务科，卫生间扶手安装问题。总结一、事故的发生是量的积累的结果。二、再好的技术，再完美的规章，在实际操作局面，也无法取代人的自身的素质和责任心。共勉•护理安全环环相扣•护理安全人人有责•任何阶段，任何护理人员都是关键！•任何不良事件都是可以避免的！谢谢聆听