18阿片类镇痛药ppt-PowerPoint演示文稿

•第19章镇痛药（analgesics）•一．基本概念•（一）疼痛不同原因不同性质，是疾病常见症状，诊断清楚后应立即止痛，以免加重病人痛苦，甚至引起严重生理功能紊乱和休克等。•（二）止痛药物选择•脏器平滑肌绞痛－抗胆碱药，•血管痉挛引起的心绞痛－扩张血管药，•炎症发烧慢性钝痛－非甾体类抗炎药，•剧烈难忍疼痛则用强镇痛药－麻醉性镇痛药（多数易成瘾，作为麻醉品管理）。•抗抑郁药，在非抑郁症有镇痛作用(抑制单胺通路)、•卡马西平(carbamazepine),治疗三叉神经痛。•麦角胺(ergotamine)治疗偏头痛。▼pp19•（三）阿片类物质和受体•1．阿片类物质吗啡具明显镇痛效果，它是阿片的重要成分，•后发现脑内含有天然镇痛物质：脑啡肽•（enkephalins）、强啡肽（dynorphin）和内啡•肽（endorphins）等近20种，统称作内源性阿片样肽▼。•2．阿片受体主要（mu）（delta）（kappa）受体与本类药物关系密切。•3．受体功能•受体镇痛呼吸抑制精神情绪瞳孔缩小•＋＋＋＋欣快,镇静,成瘾＋•＋＋＋欣快,镇静,成瘾－•＋＋镇静＋•＋＋欣快＋•4．受体激动剂和拮抗剂•1/激动剂吗啡－受体，脑啡肽－受体，内啡肽－受体，强啡肽－受体，埃托啡－、、。•2/拮抗剂－纳洛酮，拮抗以上三种受体。•（四）镇痛原理激动阿片受体，通过突触前抑制，减少传导痛觉冲动的兴奋性递质（如P物质，Ach）释放。pp17••二．镇痛药•（一）常用药•1．阿片生物碱:•吗啡（10％），可待因（0.5％）。•2．人工合成:•哌替啶、美沙酮、喷他佐辛、曲马朵。•（二）吗啡（morphine）•1.药理作用•1/镇痛、镇静皮下5～10毫克即对各种疼痛有效，慢性钝痛强于急性锐痛,•镇静和欣快作用可消除紧张、焦虑、烦躁和恐惧，增强对痛觉耐受，易入睡。•大剂量引起麻醉状态（narcosis）。•2/抑制呼吸作用于延脑呼吸调节中枢，使呼吸频率减慢，潮气降低,使中枢对CO2张力反应降低。•3/镇咳作用于延脑咳嗽中枢，抑制咳嗽反射。因吗啡易成瘾，常用可待因。•4/缩瞳兴奋中脑动眼神经缩瞳核，瞳孔缩小。吗啡中毒指征之一是针尖样瞳孔。•5/兴奋催吐化学感受区，引起恶心呕吐。•6/心血管系统扩张血管降低血压，•脑血管扩张引起颅内压升高，颅脑损伤及颅内占位性病变病人禁用。•7/平滑肌平滑肌和括约肌张力增加，抑制消化液分泌，结果使胃肠内容物通过延缓，引起便秘。•类似原理加剧肾绞痛和胆绞痛，使胆囊内压升高，尿潴留。•2．临床应用•1/镇痛其它镇痛药无效的急性锐痛，心肌梗塞，肿瘤晚期剧痛，•内脏绞痛与解痉药合用。•2/心源性哮喘急性左心衰伴肺水肿，极度呼吸困难。•配合吸氧和强心甙使用吗啡，利用其镇静和降低呼吸中枢对CO2敏感，消除患者的紧张、恐惧和窒息感，•使浅而快的呼吸变得深慢有效，扩张血管减轻心脏负荷。•3/止泻急、慢性腹泻，用阿片酊剂。•3．不良反应•1/治疗剂量恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等。•2/连续使用产生耐受性和成瘾性，停药发生戒断症状：烦躁不安、失眠、流泪、流涕、腹痛腹泻、虚脱昏迷。•3/禁用于分娩止痛，因抑制新生儿呼吸和延长产程；•禁用于颅脑损伤和颅内占位病变者，因增加颅内压；•禁用于急性左心衰以外的呼吸困难，加重症状。••（三）可待因（codeine）•甲基吗啡，吸收后10％在肝脏脱去甲基生成吗啡起作用。•pp18•中度镇痛药，常与解热镇痛药合用起协同作用。•有效的中枢性镇咳药。•附海洛因(Heroin),结构为二乙酰吗啡，作用类似吗啡，因为脂溶性高，比吗啡作用强、快、短。体内代谢成吗啡。在英国用于镇痛，其它国家已取缔。•（四）哌替啶（pethidine）又名度冷丁（dolantin），口服或im。•1．药理作用•作用及原理与吗啡相似：•镇痛、镇静、欣快作用、呼吸抑制、心血管作用和平滑肌作用等均比吗啡弱（约1/10），•作用时间短，half-life2-4h。•兴奋作用(与活性代谢物norpethidine有关)，•抗胆碱作用。•2.临床应用•1/镇痛代替吗啡•2/麻醉前给药•3/“冬眠”合剂成分：氯丙嗪、异丙嗪和哌替啶•（年老体衰、呼吸机能不良和婴幼儿的合剂不宜加哌替啶）•3.不良反应轻度不良反应，如恶心、呕吐、口干、出汗和眩晕；•久用可产生耐药和成瘾；•过量中毒出现呼吸抑制、昏迷等。••（五）美沙酮（methadone）•作用及原理与吗啡相似，但较弱，欣快感弱，half-life超过24h.•作用缓慢消除，减弱了withdrawalsyndrome，用于戒毒原因之一。•口服或注射给药。•用于慢性严重疼痛，如创伤、手术后和晚期癌症引起的剧痛，•戒毒程序中代替海洛因或吗啡。•(六)曲马朵（tramadol）•特点：镇痛强度类似喷他佐辛，起效快，无呼吸抑制。•用于中、重度疼痛•可用于分娩镇痛，对胎儿呼吸无影响。••（七）喷他佐辛（pentazocine）又名镇痛新•1．作用原理属于部分激动剂，激动、受体但对受体有弱拮抗作用。•2．药理特点镇痛作用为吗啡的1/3，呼吸抑制为吗啡的1/2，•大剂量有焦虑、幻觉等（激动受体）。最大特点是成瘾性小，已列入非麻醉品管理。•3．临床应用口服注射均有效，主要用于慢性剧痛.•地佐辛，新近申报，镇痛作用强于吗啡。••三．癌症三阶梯疗法•原则：定时应用足够剂量，有效止痛。•（一）轻度疼痛解热镇痛药如阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、布洛芬。•（二）中度疼痛可待因、强痛定、曲马朵或解热镇痛药＋可待因。•（三）剧烈疼痛吗啡、哌替啶、美沙酮等。•四．戒毒：１.脱毒（detoxification）—低毒药替代、减量•2.康复（rehabilitation）•3.防止复吸•钠络酮（naloxone）是特异性阿片受体阻断剂▼阿片受体痛觉初级传入纤维脑啡肽神经元P物质接受神经元脑啡肽OHOHOCH2CH2NCH3OOHOCH2CH2NCH3CH3CodeineMorphine疼C纤维激活伤害刺激传递N兴奋NO5-HTNA下行抑制系统OPIATEsOPIATEsNGFEnkephalinsGABASPCGRPBK5HTPGsLocalinterneurons炎症NSAIDS抑制兴奋痛觉传导中的调节机制•偏头痛（migraine）—5-HT1受体激动剂，•收缩血管—麦角胺（ergotamine）,•舒马曲坦（sumatriptan）.•神经源性疼痛（neuropathicpain）•主要见于病毒感染（带状疱疹）、糖尿病神经痛、•神经瘤、肿瘤神经损伤—经典镇痛药和解热镇痛药效果差。•需要应用：抗抑郁药（amitriptyline，clomipramine）•三叉神经痛和坐骨神经痛—苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠。▲▲•钠络酮（naloxone）•结构近似吗啡，对阿片受体亲和力强于吗啡和脑啡肽。•对４种阿片受体亚型均有阻断作用，可以迅速翻转阿片类•药物作用，解除呼吸抑制，使血压上升。•阿片成瘾者，纳络酮可使之立即出现戒断症状。•应用：•1.阿片类药物急性中毒解救.•2.抗休克（主要是感染中毒性休克），理论根据：内啡肽是休•克因子抑制心血管系统使血压下降.•3.研究工具药.▲