211失眠的临床用药及护理

模块二临床常见疾病用药护理知识与技能项目一主要精神疾病和神经系统主要疾病用药及护理任务一失眠的临床用药及护理学习任务知识要求掌握地西泮的作用、用途、不良反应和用药护理知识。熟悉巴比妥类的用途、不良反应和急性中毒解救。能力要求能对常用的用药病例和处方进行分析，具有正确执行医嘱处方的能力。具有观察药物疗效、监护不良反应和用药指导的能力。镇静催眠药是一类对中枢神经系统有抑制作用的药物。剂量小--------------------------大镇静,催眠,嗜睡,抗惊厥和麻醉作用分类：苯二氮卓类、巴比妥类及其他类。知识一苯二氮卓类（BZ）1，4-苯骈二氮卓的衍生物，虽然结构相似，但作用各有侧重，在药动学上也各有差异。因疗效好，安全范围大，故临床应用广泛。代表药物：地西泮苯二氮卓类的代谢氯氮卓（I）去甲氯氮卓*（I）地莫西泮*（L）地西泮（L）去甲地西泮*（L）奥沙西泮*（I）氟西泮羟乙基氟西泮（S）去烷基氟西泮（L）结合物肾排泄三唑仑（S）-羟代谢物（S）*=活性代谢物S=t1/2﹤6hI=t1/26-24hL=t1/2﹥24h地西泮体内过程1、口服吸收良好2、蛋白结合率高，地西泮99%3、脂溶性高—易通过生物膜屏障4、肝代谢，肾排泄5、代谢产物具母体相似活性1.抗焦虑:•持续性--长效类间断性--中,短效类•小于镇静剂量时改善焦虑症病人的激动、紧张、忧虑、恐惧、失眠等症状（与选择性抑制边缘系统有关）。•为治疗焦虑症的首选药（具有选择性高、安全范围大，作用持久、依赖性小等优点），也常用于其它神经官能症。•临床多用地西泮或氯氮卓。药理作用和临床应用2.镇静催眠:小剂量镇静，较大剂量催眠。特点：缩短睡眠诱导时间,延长睡眠持续时间，出现近似生理睡眠。对REM影响小，不易引起反跳；安全范围大，成瘾性低。常用于：1）麻醉前给药（镇静、短时记忆缺失，可增强麻醉药的麻醉作用），多用地西泮静注。2）心脏电复律或内窥镜检查前用药。3）失眠：对焦虑性失眠尤佳，为首选药物（以三唑仑为优）。药理作用和临床应用解释：生理性睡眠1．慢波睡眠（slowwavesleep，SWS）即非快动眼睡眠时相（nonrapideyemovement，NREM）。一般表现：（1）视、听、嗅、触等感觉暂时减退；（2）BP、T下降，HR、R减慢，尿量减少，瞳孔缩小，代谢降低，胃液分泌增多，唾液分泌减少，发汗功能增强等；（3）生长激素分泌明显升高。2．快波睡眠（fastwavesleep，FWS）即快动眼睡眠时相（rapideyemovements，REM）或异相睡眠。一般表现：（1）各种感觉功能进一步减退；（2）骨骼肌反射活动和肌紧张进一步减弱；肌肉完全松弛；（3）有眼球快速转动；梦境多发生在此时（4）脑内蛋白质合成加快，认为对幼儿神经系统成熟有关，有利于促进精力恢复。成人睡眠开始首先进入NREM，持续80~120分钟，转入REM，持续20~30分钟后再进入NREM，一夜交替4~5次。药物引起的睡眠也有这两个时相，但生理参数不同。苯二氮卓类对REM影响小，故停药后反跳现象轻，依赖性轻，且安全范围大，加大剂量不产生麻醉.每年的3月21日定为“世界睡眠日”3.抗惊厥、抗癫痫：本类药均有抗惊厥作用，且对多种癫痫有效。用于：1）惊厥：破伤风、子痫、小儿高热、药物中毒引起者。以地西泮、三唑仑为优。2）癫痫：静注地西泮为控制癫痫持续状态的首选药；对其它癫痫则以硝西泮和氯硝西泮疗效较好。4.中枢性肌松：本类药通过抑制脊髓多突触反射，可产生较强的中枢性肌松作用。特点：即降低骨骼肌张力，但又不影响正常活动。此作用有助于增强全麻药的肌松效果。用于：1）中枢病变（脑血管意外、脊髓损伤等）所致的肌强直。2）局部病变（腰肌劳损）所致肌肉痉挛。作用机制作用机制苯二氮卓+苯二氮卓受体(+)GABA与受体结合Cl¯通道开放频率增加使细胞膜超极化，从而增强GABA的中枢抑制作用中枢抑制效应不良反应及用药监护1.常见副作用：嗜睡、头昏，乏力等，以长效类尤易发生。2.毒性反应：大量→共济失调、手震颤等。过量急性中毒→运动失调、语言不清、肌无力、昏迷、呼衰等。但致死者少见。静注可抑制心血管，口服无此作用。3.过敏：皮疹、白细胞减少等。4.耐受性与依赖性:久用可致，产生耐受性与诱导肝药酶有关；戒断症状为：兴奋不安、焦虑、失眠、精神失常等。不良反应及用药监护1.应严格掌握适应症，避免滥用。2.一般采用小剂量短期给药和间断用药，若用药超过2～3周，停药时应逐渐减量。3.护士应视患者服药后离开，以防患者将药物囤积而发生意外。［禁忌症］驾驶员和机械操作人员禁用、年老体弱、肝功不良者慎用，妊娠初期（致畸）、哺乳妇禁用（可经乳汁排泄）。［特异解毒药］氟马西尼（fumazenil）：苯二氮卓类药物急性中毒的特效解毒药。常用苯二氮卓类药物作用比较(表1）类别药物主要特点长效类地西泮作用全面，常用。氟西泮催眠作用强而持久，缩短REM轻，不易产生耐受性。氯氮卓作用较弱，主用于焦虑症、失眠、癫痫中效类奥沙西泮抗焦虑、抗惊厥较强，主用于焦虑症、癫痫精神运动性发作。劳拉西泮作用比地西泮强5-10倍，常作麻醉前用药。硝西泮催眠、抗癫痫作用好。氯硝西泮抗惊厥、抗癫痫作用好。艾司唑仑镇静、催眠、抗焦虑作用好，宿醉反应少，常作麻醉前给药。短效类三唑仑催眠作用强而短，宿醉反应少，依赖性较强。迷达唑仑水溶性，作用强而短，常取代地西泮用于麻醉前。知识二巴比妥类本类药物为巴比妥酸的衍生物。主要药物有苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥和硫喷妥钠等。作用机制巴比妥类+巴比妥受体(+)GABA与GABA受体结合Cl¯通道开放时间增加中枢抑制效应（选择性低）苯巴比妥类药物作用及临床应用比较表类别药物脂溶性显效时间（min）持续时间（h）消除方式临床应用长效类苯巴比妥低30～406～8部分经肾排泄、经肝代谢抗惊厥，抗癫痫中效类异戊巴比妥稍高15～303～6肝代谢镇静催眠短效类司可巴比妥较高10～152～3肝代谢抗惊厥、镇静催眠超短效类硫喷妥钠最高立即（静注）0.2肝代谢静脉麻醉药理作用和临床应用巴比妥类主要抑制中枢神经系统。剂量小大镇静,催眠,抗惊厥，抗癫痫和麻醉呼吸、血管、甚至死亡特点：安全性不及苯二氮卓类药物较易产生依赖性苯巴比妥仍用于抗惊厥、癫痫硫喷妥钠用作静脉麻醉和基础麻醉等。不良反应及用药监护1.后遗效应:服用催眠剂量的巴比妥类药物，次晨可出现头晕、困倦、嗜睡、精神不振及定向障碍等反应。服药期间不可从事驾车、操作机器或登高作业等,宜向病人说明。2.耐受性:短期内反复用药可产生耐受性，其原因可能与神经组织对巴比妥类产生适应性以及诱导肝药酶加速自身转化有关。3.依赖性:长期连续用药可使病人对该类药物产生精神依赖性和身体依赖性。形成身体依赖后，一旦停药，可出现戒断症状。因此应避免长期使用或滥用。不良反应及用药监护4.其他少数病人可引起荨麻疹、血管神经性水肿等过敏反应，偶可引起剥脱性皮炎。5.急性中毒及解救剂量过大或静脉注射速度过快，可引起急性中毒，表现为昏迷、血压下降、呼吸抑制等。急性中毒处理主要是排除毒物、支持和对症治疗。1）排除毒物(口服＜3h)：0.9%NS或1：2000K2MnO4溶液洗胃然后用10～15g硫酸钠（禁用硫酸镁）导泻静滴碳酸氢钠或乳酸钠碱化血液和尿液,促使药物从中枢向血液转移，减少药物在肾小管的重吸收，促进药物排泄。利尿药或甘露醇加速药物排泄。2）支持和对症治疗：通畅气道、给氧或人工呼吸、升压、保温、防感染、防脑水肿。知识三其他类水合氯醛约15min起效，催眠作用可持续6～8小时，不缩短REM睡眠，醒后无后遗效应，不易蓄积中毒；增大剂量可呈现抗惊厥作用。临床：催眠，尤顽固性失眠或对其他催眠药无效的失眠；子痫、破伤风、小儿高热及中枢兴奋药中毒所致的惊厥。不良反应：本药有局部刺激性，易引起恶心、呕吐及上腹不适等，10%溶液稀后口服，也可灌肠。久用产生耐受性和依赖性；口服4～5g可引起急性中毒。消化性溃疡患者及严重心、肝、肾功能不全者慎用或禁用。镇静催眠药用药监护1.了解病人疾病情况;了解病人用药史;了解病人心、肺、肝、肾功能。2.建议病人改变不利于睡眠的生活方式，尽量用非药物方法缓解焦虑和失眠问题。3.对病人进行宣教。告诉病人长期应用本类药物易产生依赖性；长期用药应逐渐减量停药。孕妇和哺乳期妇女禁用。4.指导病人根据用药目的正确服药。护士应视病人将药物服下后离开，以防病人将药物囤积而发生意外。镇静催眠药用药监护5.静脉注射地西泮时应缓慢，以免引起血压过低、呼吸抑制等不良反应。肌内注射宜深部肌内注射，并注意勿误入血管。6.嘱咐病人用药后行走应缓慢，老弱者应搀扶，避免摔倒。7.对药物过量中毒病人，要注意检测呼吸、体温变化，保持皮肤干燥清洁，定时翻身，防止褥疮。小结1.为什么苯二氮卓类是目前最常用的镇静、催眠药？2.苯二氮卓类与巴比妥类在机制、药理作用、临床应用上有何异同？3.苯二氮卓类与巴比妥类中毒的处理方法有何异同？1．巴比妥类药物中，脂溶性低者，作用出现慢，维持时间长，因其不易进入：A．脑组织B．肝脏C.肌肉组织3．地西泮能增强下列何药的作用？A．强心药B．利尿药C.麻醉药4．下列何药不能与巴比妥合用，否则将延缓巴比妥代谢出现中毒：A．氨苄青霉素B．氯霉素C．利福平2．地西泮增强GABA与受体结合，间接开放：A．钠通道B．氯通道C．钙通道5．水合氯醛临床常用于：A．焦虑症B.癫痫持续状态C．顽固性失眠6．水合氯醛与地西泮、巴比妥类不同的是用药醒后无：A．恶心、呕吐B．困倦、乏力C．戒断症状7．下列何项不是地西泮的作用？A．中枢性肌松B．抗焦虑C．降温8．治疗焦虑症首选下列何药：A．苯巴比妥B．地西泮C．利多卡因9．孕妇禁用地西泮是因为用后可导致：A．流产B．畸胎C．胎儿生长速度减缓10．刘某，男，20岁。高考过度紧张而致失眠，就诊后诊断为神经衰弱。医嘱用苯巴比妥100mg睡前服用。患者次晨出现眩晕、思睡，此为苯巴比妥的：A．后遗作用B．继发反应C．特异质反应答案1、A2、B3、C4、B5、C6、B7、C8、B9、B10、A