台州市区基本医疗保险定点医疗机构考核标准

附件1：项目考核内容分值考核方法扣分标准1、建立由分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，明确分工，落实职责，并配备专人具体负责基本医疗保险管理工作3分听取医院介绍，查阅有关记录。未建立组织扣1分，无明确分工、职责未落实扣1分，无专人负责扣1分。2、院内各项基本医疗保险管理制度健全，相关文书按规范管理2分听取介绍，访问分管人员，查看有关文件资料。管理制度不健全的扣1分，文件资料管理不规范的扣1分。3、定期（每季）分析参保人员的医疗及费用情况，及时解决问题；根据情况不定期抽查，及时查处违规行为。3分查阅医院定期分析、抽查记录、处理情况记录，结合医保经办机构的审核情况。未进行定期分析的扣1分；未进行抽查的扣1分；发现问题未及时整改的扣1分。4、积极配合医保经办机构对医疗服务和费用的监督、审核，及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。3分根据医疗费用监督审核过程的医院配合情况。不积极配合检查监督的扣1-3分。5、做好住院的费用结算工作。按时、完整、准确上报医疗费用结算有关报表，附件齐全。4分检查全年报表送审、费用结算情况费用结算管理不符合规定的扣1-2分。报表上报不及时准确的扣1-2分。5分检查药品目录执行及出院带药等情况。违规1例扣0.5分（最多扣25分）5分检查有无调换药品现象。违规1例扣2分（最多扣25分）医疗保险目录内药品备药率达到规定标准。3分检查医院医保目录内药品备药率。不达到规定标准的扣1-3分。目录外药品费用占药品总费用的比例控制在10%以内。2分检查目录外药品费用情况。每超过3个百分点扣1分。台州市区基本医疗保险定点医疗机构考核标准医疗保险基础管理15分严格执行基本医疗保险用药管理规定。医疗保险业务管理25分基本医疗保险医疗服务项目目录管理10分检查基本医疗保险医疗服务项目目录管理情况。违规1例扣0.阶段5分（最多扣30分）1、严格执行《浙江省医疗服务价格》5分抽查资料，检查医院收费是否符合规定。违规收费或分解项目的1例扣0.5分。（最多扣15分）2、药品费用占医疗总费用的比例（或增长率）控制在一定范围内。3分检查医院全年药品费用和总医疗费用情况。超过一定范围的扣1-3分。3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在一定范围内。3分抽查部分参保人员费用，结合投诉情况。超过一定范围的扣1-3分。4、次均住院费用、次均门诊费用控制在一定范围内9分检查医院指标情况次均住院费用每超过100元扣1分；次均门诊费用每超过5元扣1分。1、公布医保就医流程、设置咨询台，方便参保人员就医。2分实地查看医院公告、设施（包括悬挂定点医疗机构标牌）不符合规定的扣1-2分2、药品、医疗服务项目收费实行明码标价，并向就诊的参保人员提供费用明细清单。2分实地查看公开价格、收费的公告或设施，听取参保人员的反映。不能做到价格、收费公开的扣1分，医保经办机构接到投诉并查实的1例扣0.5分。3、对就诊参保人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。7分抽查有关资料，根据群众举报或医保经办机构审核、检查中发现的问题。经查实门诊违规的1例扣2分，住院违规的1例扣5分。（最多扣35分）4、提供医保目录外药品、医疗服务项目需征得参保人员同意。2分根据投诉备案，调查情况，实地查看，听取参保人员的意见。未征得同意的，发生投诉的，扣1-2分。医疗保险业务管理25分医疗保险费用控制20分医疗保险服务管理20分5、严格掌握医保病人的入出院标准，按规定记载处方、填写门诊就诊记录。7分抽查医保病人住院医保证历本及医嘱记录，听取参保人员的反映。未按入出院标准（包括挂名住院、分解住院等）掌握的1例扣2分，未按规定填写病历或处方的1例扣0.5分。（最多扣21分）1、重视医疗机构信息管理系统的开发和建设，在人、财、物等方面给予必要投入。2分听取医院汇报，实地查看医院信息系统。信息系统建设不能满足医保工作需要的扣1-2分。2、新政策出台或调整政策时，应及时修改程序。及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统正常运行。3分查看日常信息系统维护情况。修改程序不及时的扣1-2分，排除故障不及时的扣1-2分。3、按规定上传下载医保信息和数据。3分检查信息传输情况。未及时上传下载的每次扣1分。4、确保医保数据安全完整，杜绝人为原因造成数据变动或丢失。2分查看医院信息系统的记录情况。不符合规定的扣1-2分1、定期组织工作人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。工作人员对医保政策熟练掌握。5分听取医院学习情况介绍，抽查部分医务人员对医保政策的了解情况。未定期组织学习的扣2分，未及时传达贯彻政策的扣1分，工作人员业务不熟悉的扣2分。2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、编印简报、宣传资料等。2分查阅有关宣传资料及墙报等资料。未开展相应宣传的扣1-2分。3、公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员的投诉。3分听取介绍，查阅有关投诉记录。未公布电话的扣1分，不认真妥善处理投诉的扣1-2分。注：本标准总分值为100分，规定最多扣分值值的最高可扣到相应的分值，未规定的最高扣分不超过本项标准分值。医疗保险信息管理10分医疗保险政策宣传10分医疗保险服务管理20分扣分台州市区基本医疗保险定点医疗机构考核标准注：本标准总分值为100分，规定最多扣分值值的最高可扣到相应的分值，未规定的