腹腔镜直肠癌根治术术中配合

腹腔镜直肠癌根治术（Dixon)手术配合凌琳直肠解剖腹膜返折骨盆直肠间隙直肠平第三骶椎处上接乙状结肠，至尾骨平面与肛管相接，长度约12～15cm。以腹膜返折为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠。上段直肠前面的腹膜反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹（Douglas窝），半坐位时为腹膜腔最低位。直肠周围有两个外科解剖间隙：骨盆直肠间隙、直肠后间隙（骶前间隙）。直肠血供供应动脉主要是肠系膜下动脉的终末支:直肠上动脉;其次为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。静脉的分布与动脉相似。直肠癌的病因饮食与致癌物：动物蛋白质、动物脂肪摄入量与直肠癌发病率呈正相关；饮食纤维的摄入量与之呈负相关。直肠的慢性炎症遗传因素癌前病变：尤其是直肠绒毛状腺瘤。其他：曾患直肠癌乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌的病人，再次患直肠癌的风险较正常人高。直肠癌组织学分型腺癌管状腺癌：最常见乳头状腺癌粘液腺癌：占10%~20%印戒细胞癌未分化癌占75%~85%恶性程度高，预后差腺鳞癌（腺棘细胞癌）：较少见，主要见于直肠下段和肛管。直肠癌临床表现直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，里急后重、有排便不尽感或有腹泻等，晚期有下腹痛。癌肿破溃感染症状：大便带血及黏液，脓血便。肠腔狭窄症状：大便变形、变细，肠梗阻。转移症状：侵犯前列腺、膀胱，可有尿频、尿痛、血尿、排尿困难；侵及骶前神经时出现骶尾部持续性剧烈疼痛；肝转移时可引起肝大、腹水等。转移途径直接浸润：可向肠壁深层浸润、环状浸润和沿纵轴浸润。淋巴转移：为主要转移途径，决定直肠癌手术方式的依据。血行转移：可沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。手术时的挤压，易造成血行转移。种植转移：腹腔内播散，直肠癌如出现血性腹水多为腹腔内播散转移。临床诊断方法大便潜血试验：初筛手段肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）直肠指诊：诊断直肠癌最重要的方法内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜。可取病理活检明确病变性质。影像学检查：腔内超声：探测浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器CT：了解直肠和盆腔内扩散情况及有无转移MRI：对术后复发的诊断优于CT手术方式及适应症1、局部切除：指完整的切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。具备如下条件，可考虑局部切除：①肿瘤位于直肠中下段；②肿瘤直径在2cm以下，占肠壁周径应30%；③大体形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡形成；④肿瘤位于粘膜下层，未侵及肌层；⑤组织学类型为高、中分化腺癌者。手术方式及适应症2、经腹会阴联合直肠癌切除（miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。肿瘤距肛缘5cm以下。手术方式及适应症3、直肠低位前切除术（dixon手术）：或称经腹直肠癌切除术。原则上适用于腹膜返折以上的直肠癌，一般要求肿瘤距离齿状线5cm以上，远端切缘距离肿瘤下缘2cm以上，以能根治切除肿瘤为原则。手术方式及适应症4、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann术）：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。患者基本情况患者刘传英，女，88岁，结直肠外科21床，住院号0769429。现病史：患者粘液血便伴里急后重感近2个月。无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄疸、发热，无进行性消瘦，饮食正常，2个月来症状无明显加重。肛门指检：指尖可触及肿块，围管型，质地硬，指套暗红色血染。患者基本情况体格检查：T37.0℃P77次/分R19次/分BP131/87mmHg。神志清，营养一般，步入病房，自由体位。常规体检无异常。影像学检查：肠镜检查（2014-02-02，江苏省沛县人民医院）：直肠距肛门8cm处，见一不规则肿物向腔内生长，肠腔狭窄，肠镜尚能通过，肿物表面溃烂，质硬脆，易出血。活检病理示：低分化腺癌。实验室检查：无异常术前物品准备体位垫及腿架术前物品准备腹腔镜系统及器械腹腔镜器械、紫锁扣夹钳、可吸收夹钳、腔镜用肠钳及无损伤钳术前移至床尾术前物品准备敷料：剖腹包、剖腹被、中单（2包）、大碗、手术衣特殊用物：超声刀头（ACE36P)、气腹管×2、瓶装石蜡油、美外12mmTrocar、美外5mmTrocar×2、单包棉球、腔镜用小纱布、扁形引流管、荷包钳及线、皮肤缝合器术前物品准备高值耗材切口保护套型号F7EC60及ECR60D28#/29#吻合器术前病人准备开放静脉：上肢，前臂中段电极板：肌肉丰满，光洁无毛的位置麻醉：全身麻醉，气管插管体位：改良截石位，头低足高，左侧抬高10°固定：固定病人前，确保静脉通畅，动脉测压波形良好，受压部位床单平整干燥。摆放改良截石位病人臀部略突出床沿，屈髋屈膝，大腿外展60°~90°，股髂关节、膝关节屈曲成150°~170°，腿下垫硅凝胶垫，防止压迫腓总神经。手术步骤1.铺单，建立气腹，安置Trocar2.游离直肠、乙状结肠3.切断肠系膜下动、静脉4.直肠切除5.切断结肠，移除标本6.结、直肠端端吻合7.放置引流8.解除气腹，关闭切口铺单，建立气腹中单将双腿完全包裹，剖腹被蓝边向下铺递尖刀片、巾钳、气腹针，连接气腹管安置Trocar脐部，观察孔10mmTrocar置入镜头右髂前上棘水平靠中线两指，主操作孔，12mmTrocar右腹直肌旁脐下两指，主操作孔，5mmTrocar左髂前上棘水平靠中线两指，副操作孔，5mmTrocar左腹直肌旁脐下两指，副操作孔，5mmTrocar游离直肠、乙状结肠递无损伤钳、肠钳夹持肠管、系膜，递超声刀分离切断肠系膜下动、静脉递可吸收夹，夹闭血管近端递紫锁扣夹，夹闭血管远端递超刀，切断血管切断直肠显露骶前平面打开腹膜返折切断双侧直肠侧韧带游离直肠至肿瘤下缘5cm递强生EC60及钉仓ECR60D切断直肠标记吻合位置检查结肠的游离度，递钛夹钳，在拟切断肠管放入吻合器抵钉座处用钛夹定位切断结肠，移除标本递23#刀片做腹部切口递易开护（F7）保护切口游离结肠，递荷包钳、血管钳、10#刀片切断结肠，移除标本递荷包针做荷包，放入吻合器抵钉座清点纱布、缝针、器械无误后，递0#PDS关闭切口重建气腹后，结、直肠端端吻合调整中心杆位置伸出中心杆中心杆与抵钉座对接吻合放置引流管，关腹放置扁形引流管，并妥善固定。清点纱布、缝针、器械无误后关闭切口，用皮肤缝合器缝合皮肤。切口贴美敷，引流管贴标识。腹腔镜术中常见仪器问题及解决电刀问题：1、电刀报警：检查电极板、铅板线、电刀主机是否连接好；如病人皮肤过于干燥，可在电极板粘贴部位的皮肤上涂少许护手霜或碘伏滋润皮肤；检查电极板是否在有效期内；换铅板线或是电刀主机。2、电刀主机正常有输出，台上电凝钩无反应：更换电凝线接口，使电凝线接口编号与单极脚踏接口编号一致。腹腔镜术中常见仪器问题及解决腹腔镜镜头不清晰：用0.5%的碘伏消毒垫，挤至半干擦拭镜头；准备保温杯，内装60°~80°的热水预热镜头；将镜头斜面在网膜上轻轻擦拭几下；当电凝钩、超声刀引起烟雾时，打开任意一个Trocar的排气阀将烟雾排出；检查镜头和摄像系统连接处是否干净。腹腔镜术中常见仪器问题及解决腹腔镜系统无图像：1、检查视频输出是否连接好，摄像头与主机是否连接好；2、如为电子系统故障，请工程师检查维修。腹腔镜术中常见仪器问题及解决超声刀报警：根据主机屏幕的提示处理。1、刀头报警：重新安装刀头或更换刀头；2、手柄报警：先检查手柄与主机是否连接好，重新测试仍显示手柄故障则更换手柄；3、主机报警：可尝试重新启动主机，仍报警则更换主机。护理体会术前应详细了解病人病情及手术方式，确保手术用物、高值耗材、器械设备准备齐全、完好，处于备用状态。严格执行切皮前三方核对制度；严格执行手术查对制度，手术前、关闭体腔前、关闭皮肤前后四次认真清点用物，防止异物遗留。护理体会安置体位时，注意保暖和保护病人隐私；固定双腿松紧适度，给予适当的衬垫保护腓总神经，保证患者的安全和舒适；保持静脉通路通畅，保证气管插管在位；臀下垫小方垫抬高臀部，术中取头低足高15°~20°，左侧抬高10°~15°体位，保证术者有良好的操作空间。护理体会术中：器械护士应了解手术步骤及主刀医生习惯，全神贯注，熟练配合；正确安装腔镜器械、超声刀，妥善安置，防止污染和损坏。巡回护士应注意观察手术进程，及时供应腔镜用直线切割缝合器、吻合器等耗材；做好对病人生命体征、尿量、静脉通路的观察，及时处理各种突发情况。护理体会严格遵守无菌操作原则和无瘤原则，注意区分“有瘤区”和“无瘤区”。手术结束后，给病人穿好衣裤，保护其隐私，注意保暖；病人离室前，带好病历及随身物品；认真清洗手术器械，按要求整理安置腔镜设备，做好器械、设备的养护工作。谢谢！