关于山区公路设计方案优先的探讨

针刀治疗腰椎间盘突出症腰腿痛是当前威胁健康主要问题之一。腰突症是引起腰腿痛最常见的原因。90%以上的腰突症可成功地应用保守治疗临床上一般把腰腿痛症状消失作为腰突症临床治愈的重要指标。针刀治疗慢性软组织损伤效果已公认。针刀治疗腰突症取得令人满意的效果。针刀很难进入椎管，但针刀可有效的解除引起腰腿痛的一些环节。针刀治疗腰突症至少可从以下三个方面着手：1,腰椎后关节及腰神经后内侧支2,椎间孔的纤维隔3,继发性神经多卡点4,消除肌肉中的“触发点”一、腰突症时腰椎后关节及腰神经后支的病理改变椎间盘与后关节“三位一体”。椎间盘突出→椎间隙变窄→后关节的病变→后关节炎症→神经根炎针刀治疗后关节病变→神经根炎症消除→腰腿痛消失1后关节炎症→腰神经后内侧支卡压-----腰痛2神经多卡机制:腰突症—→腰神经侧支易卡压→腰神经后内侧支卡压综合症→腰痛3针刀可解除腰神经后内侧支卡压，解除腰痛。图1图2二、腰椎间孔内的纤维隔在腰突症中的意义图腰突症导致腰腿痛的机制1、机械压迫机制牵张机制嵌压机制2、化学炎症机制3、免疫机制椎间孔纤维隔部分附着于横突根部神经根的活动是以椎间孔外口为枢纽纤维隔松解→神经松驰→腰腿痛消失针刀可松解纤维隔图三、神经多卡损伤机制在腰突症中的意义（一）神经纤维的生理功能1、神经纤维的几个基本概念神经元=胞体+突起轴索外包髓鞘或神经膜，称神经纤维。神经纤维的功能：①传导兴奋②运输物质（轴浆运输）轴浆运输:顺向快速、慢速轴浆运输逆向（二）慢性周围神经卡压的病理变化周围神经1.神经纤维及其相应的雪旺细胞2.结缔组织纤维管形结构：内膜、束膜、外膜3神经内微血管神经受压，局部缺血，血——神经屏障破坏，微循环障碍，轴浆运输缺氧性阻滞，神经内水肿，导致神经纤维过敏和自发放电，而出现疼痛。周围神经受卡压，可引起疼痛，感觉和运动障碍，及营养功能障碍。（三）双卡综合症及多卡综合症神经双卡综合症：一条神经近侧受到卡压或损伤，除了引起相应的临床症状外，还可使该神经的远侧对卡压的易损伤性增强，原来并不引起神经损伤的压力，即可导致卡压性损伤。神经多卡综合症：同上所述，神经近侧损伤，导致其远侧多处出现卡压性损伤。临床上存在着多种神经多卡性损伤，如腰突症、腰椎管狭窄症、颈椎病等。（四）神经多卡损伤机制在腰突症中的意义腰突症应属于一种慢性神经卡压症，从临床角度看其中存在着“多卡”机制。1、腰突症引起的神经痛，以其分支途径易卡压外者为疼痛常见者。如：①腰脊神经后支及后内侧支在途径横突根部及副突、乳突间骨纤维时易受卡压，临床产生腰椎旁疼痛。②腰4、5、骶1神经根之纤维组成臀上神经，而臀上神经在跨过坐骨大孔之上缘后反折向上易受卡压，临床上出现臀痛。③腓浅神经斜穿腓骨之表面，易受卡压，临床常出现小腿外侧麻木疼痛。2、腰突症病人，早期手术髓核摘除，术后腰腿痛消失彻底。病程较久者，常残留症状。从多卡机制解释：腰突症病程久者，继发性卡压点呈慢性炎性改变，局部产生粘连、增生、疤痕形成，虽原发卡压解除，继发卡压点由于自身的病理改变，局部神经卡压表现未能随之解除。3、神经轴流是双向性的。上位卡压可影响下位轴流，下位的卡压亦可影响上位的轴流。上位卡压的纠正可改善下位的轴流，下位卡压的纠正亦应可改善上位轴流。可认为针灸、推拿、理疗、体疗等方法有促进轴流、提高神经纤维对卡压的耐受性的作用。4、笔者10年余来试以针刀为主，从松解继发性卡压点入手治疗腰突症数千例，腰突症手术后综合症近千例，获得满意疗效。四、针刀治疗腰椎间盘突出症（一）适应症与禁忌症1、适应症针刀治疗可选用于各类各期的腰突症，亦可与其它治疗方法相配合。2、禁忌症针刀疗法作为一种闭合手术方式，有与各种手术相同的一些原则性禁忌症。如：①感染性疾病②严重内脏疾患的发作期③施术部位皮肤破损，局部红肿热痛及皮肤疾患④施术部位深部脓肿⑤凝血机制不健全者。（二）针刀腰椎后关节囊及腰神经后内侧支松解术1、适用症：腰椎间盘突出症，并有腰椎后关节病变及腰神经病后内侧卡压者。2、临床特点：腰痛明显。突出椎间盘相应的一侧或两侧后关节压痛，伴放射痛或不伴放射痛。相应的棘突压痛。髋膝屈曲试验阳性。3、针刀治疗病人俯卧，局部常规皮肤消毒铺巾，戴消毒手套。0.5%利多卡因局部浸润，达腰椎后关节及附近。右手持4号针刀，在病变椎间隙，棘突旁开1.5—2cm插入针刀，在按压在局部的左手拇指的帮助下，刀口线顺骶棘肌纤维走向，摆动式逐渐深入，达椎板及后关节。以左手拇指为支点，紧贴骨面，将后关节囊后外侧及椎板周围的软组织，连同腰脊神经后内侧支推剥开。探索到关节突关节最隆突处外下方之副突，将附着的乳突副突间韧带推剥开。再自后关节最隆突点下方约0.5cm处，紧贴骨面，向上将附着的关节囊推剥开一部分。去除针刀，注入“史氏液”10ml，达后关节处。（“史氏液”，即史可任推荐的，用于注射疗法的注射用药液，其组成为：2%利多卡因5ml+确炎舒松A10mg+litB12100μg+生理盐水至20ml）创可贴覆盖切口，按压5分钟。病人侧卧，作腰部斜搬，左右各一次。术后病人卧床休息3天，1周内避免腰部剧烈活动。图图（三）针刀腰椎间孔口纤维隔松解术1、适应症：腰椎间盘突出症，并有神经根紧张性损伤者。2、临床特点：患者腰腿痛明显，相应椎旁压痛放射痛明显，患肢直腿抬高试验阳性，足背伸试验阳性。3、针刀治疗：病人俯卧，局部常规皮肤消毒铺巾，戴消毒手套。0.5%利多卡因局部麻醉，达横突根部。在病变椎间隙，棘突旁开3cm左右，参考X线片，确定进针点，右手持3号针刀，针刀口不宜太锋利，在按压在局部的左手拇指的帮助下，刀口线顺骶棘肌纤维走向，摆动式逐渐深入，探索达横突根部。以左手拇指为支点，紧贴横突骨面，作横突根部附着结构推剥松解手法。针刀头滑过横突上缘，向内侧45°角，谨慎摆动式向深方探索，达椎间孔外口，紧贴骨面，作适当推剥松解手法。去除针刀，用长7号穿刺针，刺达横突根部及椎间孔外口，回抽证实无血液及脑脊液，注入“史氏液”10—15ml。压迫针刀孔，创可贴覆盖。病人仰卧，休息20分钟，证实无不良反应，作患下肢直腿抬高手法10次。术后卧床休息3天，一周内避免剧烈运动。4、注意点作椎间孔外口松解手法，有一定风险。①针刀进入椎间孔可能刺破硬膜束。②向深方有可能损伤腹主动静脉。无经验者不宜操作。仅松解横突根部临床即可有效。③注入“史氏液”时必须回抽，证实无血液及脑脊液时，方可注药。④注“史氏液”如过深有可能阻滞腰椎交感神经节，可出现下肢温热感。故须卧床休息20分钟观察，以防意外。图（四）针刀臀上神经松解术1、适应症：腰椎间盘突出症，兼有臀上神经卡压者。2、临床特点：病人诉说臀腿痛明显，行走时明显感觉臀部“吊筋”，并可引及大腿外侧、小腿外侧。自髂后上棘向下向外各5cm处定一点。该点与髂后上棘两点作一连线。用拇指作深层触摸，可明显触摸到在该线处有一紧张索条状结构，压痛明显，并与病人所诉之“痛筋”一致。3、针刀治疗病人俯卧，上述连线之中下1/3交点为进针刀点，局部消毒、铺巾。0.5%利多卡因局部麻醉达髂骨。左手拇指触摸并固定该痛性条索状物。右手持3号针刀，进针刀，刀口线顺臀大肌纤维摆动式深入，达该条索物，顺该条索物走向，作多点切开其致密肌膜。再顺该条索走向摆动深入，达髂骨。紧贴髂骨作横向推剥松解。去针刀，注入“史氏液”10ml，压迫5分钟，创口贴覆盖。病人仰卧，作极度屈髋屈膝动作5次，被动蹬腿5次。一周内避免剧烈活动。4、注意点在髂骨面松解时，针刀必须紧贴髂骨面，作推剥手法，不能行切割手法，防止损伤臀上神经及伴行的臀上动静脉。图（五）针刀腓浅神经松解术1、适用症：腰椎间盘突出症，兼有腓浅神经卡压者。2、临床特点：病人主诉小腿外侧及足部“吊筋”、麻痛、行走时明显有时呈间隙性跛行。检查：腓骨小头与外踝作一联线，将此线分成3等分，在中1/3处有明显压痛和向下放散痛，并与病人所诉之“吊筋”相符。3、针刀治疗病人侧卧，患侧在上，健侧下肢伸直，患侧下肢稍屈，搁于健肢。在上述联线之中1/3处，触摸及最痛的1-2点作进针刀点。常规皮肤消毒、铺巾。0.5%利多卡因局麻。右手持4号针刀进皮，顺腓骨走向作深筋膜多点切割手法。再深入达腓骨，紧贴腓骨作横向推剥。出针刀。注入“史氏液”5—10ml。压迫5分钟，创可贴覆盖。作患足抗阻力背伸，跖屈，外翻，内翻各5下。一周内减少行走。图