3-1多重耐药菌医院感染的管理

多重耐药菌医院感染管理李素英首都医科大学附属北京佑安医院多重耐药菌(Multidrugresistantbacteria，MDRB)在全世界广泛流传，细菌耐药受到世界性关注。多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害，也是医院感染经验性治疗失败的主要因素，了解医院感染菌谱及其MDRB的流行及变化趋势，对指导合理使用抗菌药物具有重要意义。前言2011年4月7日的世界卫生日主题定为：抵御抗药性：今天不采取行动，明天就无药可用。全球每天有140万人发生耐药。由于全球贸易和旅行的发展，使耐药性生物可在数小时内传播到全世界。前言面对严峻的形势，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，从2003年到目前为止，卫生部关于合理使用抗菌药物的文件，或者是相关文件已经下发了10多个，2011.1又颁布了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，对减少或延缓多重耐药菌的产生将发挥重要作用。前言定义和概念多重耐药菌流行现状和趋势耐药机制多重耐药菌不断增加的原因多重耐药菌的医院感染监测多重耐药菌的医院感染控制研讨内容什么是耐药细菌？抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用,细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用被称为“细菌耐药”，获得耐药能力的细菌就被称为“耐药细菌”。什么是耐药细菌？MDRB：具有多重耐药性的病原菌。多重耐药菌MDR：对临床使用的三类或三类以上不同种类（如氨基糖苷类、红霉素、β－内酰胺类）的抗菌药物同时呈现耐药，称为多重耐药。多重耐药（MDR）PDR：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药。如泛耐药的不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。泛耐药（PDR）G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRSA--耐万古霉素的金葡菌VRE（耐万古霉素肠球菌）常见多重耐药菌G-杆菌肠杆菌科：ESBLs（产超广谱-内酰胺酶）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等；AmpC（染色体介导I型-内酰胺酶）阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等；CRE（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌）如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌。常见多重耐药菌非发酵菌属泛耐药的鲍曼不动杆菌（ＰＤＲ－ＡＢ）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌常见多重耐药菌多重耐药的结核分枝杆菌（MDR-TB）常见多重耐药菌基础定义如MRSA定值：是指发现MRSA但没有感染的临床症状，如发热、脓肿等。定植可以在鼻前庭、直肠、气管、皮肤、开放的伤口等部位发现。耐药菌定植耐药菌感染:指由耐药菌引起具有临床症状者。可以是表皮感染、亦可是深部组织感染如肺炎；重症感染者如血液感染可致死亡。耐药菌感染耐药菌感染暴发：是指三个或以上的耐药菌引起的医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性。耐药菌感染暴发耐药菌传播传播方式：主要通过接触传播，从定植或感染者传播给其他人。MRSA定植在鼻咽部也可通过飞沫传播。多重耐药菌流行细菌耐药现状由于各国在抗菌药物应用管理上的差异，细菌耐药在不同地区存在较大差异。亚洲国家、南美各国、东欧以及部分西欧国家细菌耐药较为突出，形势严峻；美国、加拿大、北欧国家细菌耐药情况控制较好。细菌耐药现状耐药菌的流行趋势2009年以来被媒体称之为“超级细菌NDM-1”对除替加环素及多粘菌素外几乎所有的抗菌药物耐药。NDM-1为质粒介导型耐药，意味着该耐药基因很容易在菌株间传播，尤其是在接受抗菌药物治疗的患者中传播。耐药菌的流行趋势耐药菌的流行趋势细菌耐药是全人类所面临的公共卫生挑战，没有哪一个国家能够幸免，只是耐药形式在不同地区有所差异。耐药菌的流行趋势近年来多重耐药菌流行形势严峻，已经成为医院感染的重要病原菌之一，且逐渐向社区扩散。我国MRSA临床分离率呈显著上升趋势。MRSA-中国流行上海市1999年1月1日至12月31日在11家医院共分离14855株细菌。甲氧西林耐药株分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的64％和77％。MRSA-中国流行香港大学感染及传染病中心调查，约11.1%的病人在医院期间成为MRSA携带者，已由医院向社区蔓延。MRSA-中国流行近30年来，全球许多国家都有MRSA感染率和分离率日渐增高的报道。《美国医学会杂志》刊登了一份政府调查报告，指有一种被称为“超级病菌”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）正在美国国内蔓延;每年预计有超过9万人严重感染这一病菌;MRSA—世界流行MRSA迅速超过乙肝和艾滋病，被列为世界三大最难解决感染性疾患第一位。在美国—仅MRSA感染每年将导致将近19000人死亡，该数目超过同期死于艾滋病的人数。MRSA—世界流行美国医院感染监控系统(NNIS)的统计数据显示全美182家医院内，引起医院感染的MRSA在金葡菌中所占比例在1975年为2.4％，以后逐年上升，到2003年已升高至59.5%。MRSA—世界流行在欧洲，据估计每年至少25000人死于五种耐药细菌导致的感染。欧洲CDC--29个国家传染病最新调查报告，44%的英国医院存在高抗药性的MRSA，其中MRSA的变种于2006年袭击了英国国家医院，造成8人感染，其中2人死亡。健康保护署已向各大医院发出预警并在全国范围内监控。MRSA的世界流行前些年全世界一些国家已经先后报道出现了耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）感染病例，仅2007年11月，美国就有5名患者被确认感染VRSA。耐万古霉素肠球菌（VRE）逐年增高。美国CDC统计1988到1993年ICU病房VRE的感染率增加了34倍；2004年报道VRE导致医院重症监护病房中大约三分之一的感染。VRSA和VRE的世界流行细菌耐药机制细菌耐药属于一种自然现象，是千百年来微生物进化的结果。细菌的抗药性是细菌进化选择的结果，抗生素的滥用加剧了细菌耐药性的产生。细菌在生长繁殖过程中会产生耐药性基因的突变，在使用抗生素的选择压力下，耐药性细菌被筛选出来并优势繁殖。细菌耐药机制天然耐药：固有抗药基因后天获得耐药：---基因突变产生耐药性；---基因转移获得抗药性。基因转移在院内环境中很容易产生，是由于大量抗菌药物的使用引起的细菌高选择性生存。细菌耐药机制细菌耐药机制细菌通过以下方式产生耐药：产生各种酶破坏抗菌药物,如产生NDM-1金属酶的“泛耐药肠杆菌科细菌”，能水解β-内酰胺类抗菌药物的β-内酰胺酶，是细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制;细菌耐药机制细菌耐药机制改变自己结构不和抗菌药物结合，避免抗菌药物作用；构建自身防御体系关闭抗菌药物进入细菌的通道或者把已经进入细菌体内的抗菌药物排出菌体。细菌耐药机制美国实验室标准委员会(CLSI)规定“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林(或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方剂均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果”。耐药判定万古霉素判读标准（NCCLS）规定为：敏感≤4µg/ml；中度敏感8～16µg/ml；耐药≥32µg/ml。VRE耐药判定宿主病原菌抗菌药物？感染耐药菌产生的原因耐药菌产生的原因滥用抗生素是产生耐药菌的根本原因!!更可怕的是，抗菌药物对它不起作用，病人会因为严重感染而引起死亡。耐药菌的可怕之处并不在于它对人的杀伤力，而是它对普通杀菌药物——抗生素的抵抗能力，对这种病菌，人们几乎无药可用。耐药菌产生的原因滥用抗菌药物每年全世界有50%的抗生素被滥用，而我国这一比例甚至接近80%。正是由于药物的滥用，使病菌迅速适应了抗生素的环境，各种超级病菌相继诞生。滥用抗菌药物滥用抗菌药物抗生素的滥用主要有两种形式：一是在人类疾病治疗过程中滥用抗生素；另一个是动物饲料添加抗生素的问题。有统计数据表明，世界上抗生素总产量的一半左右用于人类临床治疗，另一半则用在了畜牧养殖业。滥用抗菌药物滥用抗菌药物卫生部历来十分重视抗菌药物临床应用管理工作。通过采取一系列综合性措施，医务人员用药行为进一步规范，合理用药水平有所提高，抗菌药物不合理使用问题有所缓解。通过监督检查和监测发现，我国部分医疗机构、医务人员仍然存在错误的用药观念、用药行为和用药习惯，抗菌药物临床应用和细菌耐药的形势依然非常严峻。滥用抗菌药物卫生部委托中国疾病预防控制中心和北京大学临床药理研究所在全国开展了产NDM-1泛耐药细菌流行状况调查，对16个省份20家医院在2009年1月1日至2010年12月31日期间收集的32408株细菌进行了筛查，共检出携带NDM-1基因细菌24株。国家食品药品监督管理局药品不良反应监测中心2009年和2010年分别接到的药品不良反应的数字是65万和69万，因药物不良事件导致的死亡病例两年加起来是1100例。滥用抗菌药物WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中30%~60%患者使用了抗菌药。“滥用抗生素将使人类回到无抗生素时代”－WHO发出的警告滥用抗菌药物美国用于人类抗感染与农牧业应用各占50%，其中用于院内抗感染仅占20%，而社区却占了80%，滥用率为20%~50%；在农牧业中治疗性应用仅占20%，而预防和促生长应用却占了80%，滥用率为40%~80%，每年有4万死亡病例是由耐药菌所致。滥用抗菌药物美国每年消耗23500万剂抗生素，20—50%是没有必要的。尽管80%的呼吸道感染是由病毒导致的，但多达75%的处方抗生素被用于治疗急性呼吸道感染。在美国，用于治疗呼吸道感染的4100万剂抗生素处方中，有2250万剂处方用于治疗不太可能具有细菌病因的感染。每年美国生产的70%的抗生素被用于食物化动物。滥用抗菌药物无或无明显指征用药预防性用药剂量过大疗程过长多种联用频繁换药大剂量使用广谱抗生素局部用药过多抗菌药物不合理应用表现形式卫生部分析原因：一是部分医务人员抗菌药物临床合理应用能力有待提高；二是部分药品生产经营企业营销行为不规范，用“回扣”或“开单提成”等不法手段向医院推销抗菌药物；三是公众合理使用抗菌药物意识薄弱，就医过程中主动要求开抗菌药物的现象比较普遍，同时患者自我用药过程中抗菌药物不合理应用现象也很常见；四是公立医院补偿机制不完善，财政补偿不到位，“以药养医”问题仍然存在。抗生素不合理使用抗生素不合理使用的根源从经验出发抗生素耐药性呈现处方习惯已形成，意识到耐药性危害→改变习惯，难凭经验使用未用药敏指导用药联合用药↑疗效或↑抗菌范围有效性？后果→↑经济负担，对多种抗菌药产生耐药性抗生素不合理使用的根源抗生素不合理使用的根源头孢菌素类药物的广泛使用→感染日益增加，耐药菌出现。MRSA耐万古霉素肠球菌（VRE）多重耐药革兰氏阴性菌艰难梭菌抗生素不合理使用的根源抗生素不合理使用的根源缺乏对患者有效的宣传教育认识存在误区→所有感染都需要抗生素自限性疾病，症状消除→治疗过程偶然性有关“久病成良医”盲目使用抗生素不合理使用的根源抗生素不合理使用的根源不合实际的期望认为患者期望使用，否则，影响医患关系患者不会意识到耐药性医生处方行为受到影响大多数医生窄谱抗菌药物便宜、副作用较小，上感→1~2次/y→事实上，每年处方量超标抗生素不合理使用的根源抗生素不合理使用的根源经济因素过度的医疗保健支出耐抗菌药物造成的美国卫生保健系统每年花费超过200亿美元。在欧洲五种耐药细菌导致的感染造成每年大约增加250万个住院日。不恰当推销→不合理处方抗生素不合理使用的根源耐药菌感染的防控世界卫生组织建议：对抗生素耐药性进行监控；合理应用抗菌药物，包括对医疗工作者以及公众进行合理使用抗生素的教育；开