1例高血压的病例讨论课稿

抗高血压药物的分类、作用机制1例高血压的病例讨论高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素,是全球人类最常见的慢性病。我国居民高血压患病率持续增长,估计现患高血压2亿人。每10个成人中就有2人是高血压。心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位,已成为威胁我国居民健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关,控制高血压是防治心脑血管病的关键。高血压是可以控制的,大多数患者需要长期治疗，终生服药。降压治疗的好处已得到公众的认可,降低高血压患者的血压水平,可明显减少脑卒中及心脏病等各种高血压并发症的风险。国内高血压病的状况降压药物种类繁多不同类别的降压药除降低血压外，还有不同的其他作用。根据作用部位和作用原理当前主要的降压药物可以分为以下5类：1.利尿药2.β受体阻滞剂3.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）4.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）5.钙拮抗剂抗高血压病的药物分类及其作用机制利尿药作用机制：所有利尿药的降血压效果均始于排钠利尿的增加从而使血浆容量、细胞间液容量下降，静脉回心血量和心排出量降低。长期给药后心输出量逐渐恢复至给药前水平而降压作用仍能维持，此时细胞外液容量仍有一定程度的减少。利尿药长期使用可降低血管阻力，但该作用并非直接作用，其最可能的机制是持续地降低体内Na+浓度及降低细胞外液容量。平滑肌细胞内Na+浓度降低可能导致细胞内Ca2+浓度降低，从而使血管平滑肌对缩血管物质的反应性减弱。抗高血压病的药物分类及其作用机制β受体阻滞剂作用机制：β受体阻滞药是广泛用于治疗高血压的一线药物,主要通过阻滞心肌内的β1受体，降低心肌收缩功能，减缓心率，使得心输出量明显减少。脂溶性β受体阻滞药(普萘洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等)在肝脏中代谢、降解,并能穿透血-脑脊液屏障,此类药物被认为可有效降低猝死发生率。水溶性β受体阻滞药以原形药在肾脏中消除,血浆浓度更稳定。临床治疗高血压常用β1受体阻滞药,如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔或兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞药卡维地洛。抗高血压病的药物分类及其作用机制血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）作用机制：该药能抑制ACE活性，使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的生成减少以及缓激肽的降解减少，扩张血管，降低血压。除此之外，该药对高血压患者的并发症亦具有良好的效果，还可作为伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压患者的首选药物。因阻断醛固酮，可以增强利尿药的作用。抗高血压病的药物分类及其作用机制血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）作用机制：AT1受体阻断剂是在受体水平阻断所有AngⅡ的作用，所以能够比ACE抑制剂更为完全地抑制AngⅡ的不利效应(如血管收缩、醛固酮释放增加、血管增生等)。在用AT1受体阻断剂治疗高血压时可导致血浆AngⅡ水平升高，后者可激动AT2受体，从而可能产生一些有利的效应。例如，激动AT2受体能拮抗血管增生，同时还可通过释放一氧化氮(NO)引起血管扩张。最近的大规模临床研究证明，AT1受体阻断剂对高血压患者的心脏、血管和肾脏有直接的保护作用，而且这种保护作用不依赖于药物的降压效应。抗高血压病的药物分类及其作用机制钙拮抗剂作用机制：血管平滑肌细胞的收缩有赖于细胞内游离钙，若抑制了钙离子的跨膜转运，则可使细胞内游离钙浓度下降。钙拮抗药通过减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，进而降低血压。钙拮抗药品种类繁杂、结构各异。从化学结构上可将其分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。前者对血管平滑肌具有选择性，较少影响心脏，后者对心脏和血管均有作用，故在选择时应根据实际情况而定。抗高血压病的药物分类及其作用机制抗高血压药物的联合用药•推荐以下前4种组合方案,必要时或慎用后2种组合方案:•（1）钙拮抗剂和ACEI或ARB;•（2）ACEI或ARB和小剂量利尿剂•（3）钙拮抗剂(二氢吡啶类)和小剂量BB•（4）钙拮抗剂和小剂量利尿剂•（5）小剂量利尿剂和小剂量BB•（6）α受体阻滞剂和BB(心功能不全者慎用α受体阻滞剂)ARB:血管紧张素受体拮抗剂;BB:B受体阻滞剂;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂。图中实线示有临床试验证据,推荐使用;虚线示临床试验证据不足或必要时应慎用的组合。高血压是一种终身疾病，需要坚持药物治疗，将血压控制在正常范围内。在该病的治疗中，选择适合的药物是有效控制患者血压、降低并发症出现概率的首选方式。抗高血压各类相关药物的不良反应如下：(1)利尿剂、β-受体阻滞剂：易引起糖、脂类代谢疾病(2)α-受体阻滞剂：易导致体位性高血压(3)ACEI：干咳、皮疹和神经性血管水肿(4)利尿剂：引发体内K+流失，增加痛风危险(5)ARB：味觉缺失、肾衰等。抗高血压药物的不良反应病例介绍患者：洪XX性别：女年龄：78岁住院号：396190住院时间：2013.07.12出院时间2013.07.25入院主诉：反复头晕7年余，再发伴左上肢无力4天。病例介绍现病史：患者入院前7年余无明显诱因出现头晕不适，就诊当地医院，诊断为“高血压病”，此后患者长期予药物治疗，但未规则随访及监测血压，时有头晕不适，程度轻重不一。入院前4天无明显诱因再感头晕不适，并伴有左上肢无力。入院前3年诊断“冠心病”，平时不规律服药，运动后感胸闷、气促。病例介绍既往史、个人史、家族史无特殊无烟、酒嗜好，未发现食物、药物过敏史病例介绍入院查体：BP140/86mmHg，神清，肺（－），心界不大，心律齐，HR：88/分。腹（－）。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力（－）。病例介绍入院诊断：1、3级高血压（极高危）2、腔隙性脑梗死？3、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级病例介绍治疗经过：7.12患者入院后予长春西汀改善循环，脑蛋白水解物营养脑细胞，磷酸肌酸营养心肌，曲美他嗪改善心肌细胞代谢，阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块，氨氯地平、美托洛尔降压、控制心室率，甲钴胺营养神经，脉血康活血通络等治疗。7.16患者血压167/104mm/Hg，据心脏彩超结果诊断：高血压心脏病、左心室肥厚、左房扩大，予加用贝那普利加强降压治疗。7.18患者心电图示心室率偏慢、心率失常，予减量美托洛尔缓释片治疗。7.21患者血压170/98mm/Hg，予加量氨氯地平控制血压。7.25患者血压163/87mm/Hg，改氨氯地平为硝苯地平控释片治疗。病例介绍主要辅助检查：7.12血生化：胆固醇5.10mmol/L，低密度脂蛋白1.65mmol/L，肌酸激酶223。7.16心脏彩超：主动脉硬化，主动脉升部增宽，主动脉瓣退变，主动脉瓣反流+，左房增大，室间隔及左室后壁增厚，二尖瓣后瓣瓣环钙化，左室舒张功能减退。7.16彩超双侧颈动脉+双侧椎动脉+双锁骨下动脉：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块（多发），右侧颈总动脉狭窄（中段：小于50%），右侧颈动脉球部狭窄（小于50%）。病例介绍主要辅助检查：7.18头颅MRI：右侧额顶叶多发急性腔隙性脑梗塞，双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，双侧额叶软化灶，轻度脑白质变性，老年性脑改变。7.18动态血压：24小时血压平均值149/80mmHg，白昼血压平均值149/80mmHg，夜间血压平均值151/80mmHg，血压昼夜节律减7.18动态心电图：窦性心动过缓，平均心率50bpm，最慢心率是39bpm，最快心率是70bpm，房性早搏有398个，室上性早搏有208个，ST段总计47分钟，最大的绝对ST变化是-1.3，伴T：II、III、avF、V4-6低平或倒置。病例介绍用药情况长春西汀30mg+NS250mlivgttqd7.12——7.25脑蛋白水解物180mg+NSivgttqd7.12——7.25磷酸肌酸钠1g+NS100mlivgttbid7.12——7.25阿司匹林肠溶片0.1qd7.12——7.25阿托伐他汀钙20mgqd7.12——7.25甲钴胺片500ugtid7.12——7.25曲美他嗪片20mgtid7.12——7.25脉血康胶囊1gtid7.12——7.25病例介绍用药情况氨氯地平片5mgqd7.12——7.2110mgqd7.21——7.25美托洛尔缓释片47.5mgqd7.12——7.1923.75mgqd7.19——7.25贝那普利片10mgqd7.16——7.25吲达帕胺缓释片1.5mgqd7.19——7.25硝苯地平控释片30mgbid7.25——7.25病例介绍出院诊断：1、3级高血压（极高危）高血压性心脏病左心室肥厚左房扩大2、脑梗塞3、冠状动脉粥样硬化性心脏病①心率失常：偶发房性期前收缩伴短阵房性心动过速偶发室性期前收缩②心功能Ⅱ级老年性瓣膜退变：二尖瓣后瓣瓣环钙化4、脂肪肝5、颈动脉粥样硬化伴管腔狭窄病例介绍血压变化图02040608010012014016018020012日13日14日16日18日20日21日23日25日时间血压值系列1系列2讨论•对原发性高血压患者，除给予降压治疗外，还应注意那些？讨论•高血压患者如何进行个体化用药的选择？讨论•对该患者的降压治疗方案有何更好的建议？讨论•如何判断原发性高血压是否严重？1、对原发性高血压患者，除给予降压治疗外，还应注意那些？（1）学会自己监测血压（2）坚持良好的生活方式：合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡高血压患者如何进行个体化用药的选择？心力衰竭-ACEI、利尿剂、ß-阻滞剂、CCB?老年收缩期高血压-利尿剂，CCB(长效双氢吡啶类）糖尿病，蛋白尿-ACEI、CCB、α阻滞剂轻中度肾功能不全-ACEI(非肾血管性）心肌梗死-ß-阻滞剂（无ISA），ACEI稳定型心绞痛-ß-阻滞剂，CCB脂质代谢紊乱-α阻滞剂、ACEI、CCB妊娠-甲基多巴，α阻滞剂前列腺肥大-α阻滞剂常用降压药的适应症适应症CCBACEIARBDβ-BK左室肥厚＋＋＋±﹣肾功能不全±＋＋＋*﹣颈动脉增厚＋±±﹣﹣心绞痛＋﹣﹣﹣＋心肌梗死后﹣＃＋﹣＋**＋心力衰竭﹣＋＋＋＋慢性脑血管病＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±﹣房颤预防﹣﹣＋﹣＋蛋白尿/微蛋白尿﹣＋＋﹣﹣老年人＋＋＋＋﹣血脂异常±＋＋--CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；D:噻嗪类利尿剂；βBK：β受体阻滞剂；+：适用；—：缺乏证据或不适用；±：可能适用；*：袢利尿剂；**：螺内酯＃：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压。如何判断原发性高血压是否严重？•用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）•靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄•并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140-159或舒张压90-99）2级（收缩压160-179或舒张压100-109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危ThankYou!