胆汁反流性胃炎

胆汁反流性胃炎概述•胆汁反流性胃炎：亦称碱性反流性胃炎，是指由幽门括约肌功能失调或行降低幽门功能的手术等原因造成含有胆汁、胰液等十二指肠内容物反流入胃，在胃酸作用下，破坏胃粘膜屏障，引起H+弥散增加，而导致的胃粘膜慢性炎症。明确其诊断主要依靠胃镜检查和和胃吸出物测定，同位素测定可了解反流程度。•高发人群：胃手术后以及胆囊切除术后或胆囊充满结石的病人危害•长期胆汁反流可以继发食管炎、胃黏膜糜烂、增生、活动炎症、胃溃疡、可导致甚至加速胃癌的发生•导致胃粘膜保护屏障破坏进而出现各样的胃炎：糜烂性、浅表性、萎缩性等胃炎都可发生•同时伴有萎缩性胃炎者，可加速萎缩性胃炎癌变症状•胃胀腹部饱胀不适•胃烧心中上腹持续烧灼感，亦可表现为胸骨后痛，餐后可加重，服碱性药物无缓解反而加重•伴随症状嗳气、恶心、呕吐、肠鸣、排便不畅、食欲减退以及消瘦等；可有胃出血，表现为呕血或排黑便（柏油样便）以及大便潜血试验呈阳性等•特异症状胆汁性呕吐由于胃排空障碍，呕吐一般发生在晚间或半夜，呕吐物可伴有少量食物或血液病因•首要病因幽门功能失约•导致幽门功能丧失原因胆囊手术、胃大部切除胃空肠吻合术后等•导致幽门功能减弱原因患者肥胖、腹内压力加大、长期病损导致身体虚弱，导致幽门功能减弱•特殊病因十二指肠阻塞、胰头癌等导致胆汁无法排泄，最终反流入胃胃大部切除胃空肠吻合术胆囊解剖示意图检查方法•内窥镜检查下胃黏膜弥漫性充血并可见不同程度的黏膜皱襞水肿;胃腔内有部分或较多的绿色潴留液幽门口松弛或处于开放固定状态十二指肠蠕动时有黄色的泡沫连续反流入胃•胃吸出物测定插胃管后，抽吸空腹和餐后胃液，测定其中胆酸含量，如空腹基础胃酸分泌量（BAO）＜3.5mmol/h，胆酸超过30μg/ml，则可确诊胆汁返流性胃炎。•同位素测定静脉注射2mCi99mTc-丁亚胺双醋酸，每隔5分钟观察肝及胆道共1小时，1小时病人吸饮100ml水，内含0.3mCi99mTc，以准确测定胃的位置，随后在2小时内，每15分钟检查肝，胆囊及胃区，决定肠胃返流指数，正常值为8.6±6.0；有返流性胃炎者增至86.3±7.1，也可用99mTc标记的溶液注入十二指肠或空肠上段，然后描记胃内同位素的含量，用以了解肠胃返流的程度。诊断诊断：依靠病史及临床表现，内镜检查确诊胆汁反流性胃炎可分为3度：•Ⅰ度：镜下少量黄色泡沫从幽门口溢出或黏液糊呈淡黄色•Ⅱ度：镜下大量黄色液体间断地从幽门口涌出或黏液糊呈黄色•Ⅲ度：大量黄色液体频繁地或持续地从幽门口流出或喷射出或胃内布满黄绿色黏液状物但应注意内镜本身的刺激在很大程度上可造成假象并发症•反流性食管炎、上消化道出血、溃疡•食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄•Delahunty综合征：反流的胃液尚可侵蚀咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎•肺炎：胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性中医病因病机胆汁反流性胃炎属中医学胃脘痛、呕吐等范畴。病因多由忧思恼怒、情志失畅，使肝失疏泄，肝气郁结，久郁化热，移热于胆，或肝胆兼夹外邪，湿热内蕴，引起胆腑气血蕴滞，疏泄失常，使胆液不循常道。肝胆郁热逆乘脾胃，使脾胃升降功能失常，胆液不循胃气下降肠腑助消化而随胃气上逆。或因饥饱失常，劳倦过度，久病本虚致脾胃虚弱，更易致肝胆郁滞，使虚者更虚。总之，本病以脾胃气虚，升降失常为发病基础，胆邪犯胃为基本病理变化，肝胆郁火移胃为其病机。中医辨证论治•本病为幽门功能减退，胃排空功能延迟所致，与脾胃虚弱相同•胆汁反流多合并胆道感染，胆汁不能顺利下降而逆流入胃，此与中医肝气郁结，疏泄失职，胆汁逆流入胃的理论吻合•该病发病关键在于幽门功能低下，胆汁反流入胃，使胃黏膜充血、水肿、糜烂，这与中医气滞血瘀，肝气横逆，乘伐胃气，胃失和降，脾不升清，胃浊上逆的病理变化相同中医辨证论治治疗大法：疏肝利胆，和胃降逆1、肝胃不和型，治宜疏肝和胃降逆，方用四逆散合小半夏汤加减。2、肝胃郁热型，治宜疏肝泄热和胃，方用丹栀逍遥散加减。痰气交阻型，治宜理气化痰畅膈，方用启膈散加减。3、脾胃虚弱型，治宜健脾益气降逆，方用香砂六君子汤加减。4、气虚血瘀型，治宜益气健脾、活血化瘀，方用四君子汤合丹参饮加味。西医治疗•应先采用药物治疗，治疗失败且症状严重者才考虑手术治疗。•(一)药物治疗消胆胺：是一种硷性阴离子交换树脂可与胃中胆盐结合并加速其排除开始时于餐后1小时服4g并于临睡前加服1次通常在服药后1～2周奏效以后逐渐减量应同时补充脂溶性维生素若治疗3个月仍无效果列为治疗失败胃复安：可促进胃贲门及近段小肠收缩使胃排空加速可减轻胃排空障碍患者的症状也可进而减少胆汁和胰液的分泌缓解返流性胃炎的症状西医治疗•(二)手术治疗手术方法基本有四种1.改成BillrothⅠ术式：如原为BillrothⅡ式胃切除者改成BillrothⅠ式约半数病人的症状可获改善2.Roux-en-Y手术：原为BillrothⅡ式手术者将吻合口处输入段切断近侧切端吻合至输出袢3.空肠间置术原为BillrothⅠ式胃切除者在胃十二指肠吻合口中间置入一段长约20cm的空肠有效率为75%4.Tanner手术适用于原为BillrothⅡ式手术者切断空肠输入袢远侧切端与空肠输出袢吻合成一环状袢近侧切端吻合至距原胃空肠吻合口50cm的空肠上胆汁反流性胃炎预后及转归•预后积极治疗则预后较好可临床治愈；否则预后不良•转归积极治疗一般不会加剧病情进展，甚至诱发相关疾病的发生；同时也会很好预防胃癌的发生；否则，相反效果胆汁反流性胃炎未来治疗方向•继续发扬光大中医药治疗优势•微创内镜下治疗及观察疗效更加发达；将治疗效果描述的更为直观•针灸治疗将会获得突破•饮食及生活起居细节更为详细及周到饮食起居•饮食注意卫生、忌烈酒、浓茶、浓咖啡，进食物品冷热适度，少食用粗糙辛辣均可损伤胃粘膜，避免暴饮暴食•体重：超重者宜减肥。因为过度肥胖者腹腔压力增高，可促进胃液反流，特别是平卧位尤甚，故应积极减轻体重以改善反流症状。•卧位：床头垫高15～20cm，对减轻夜间胃液反流是一个行之有效的好办法。•禁忌熬夜......结束