27骨折的并发症

早期并发症休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤肝脾破裂肺损伤膀胱和尿道损伤直肠损伤重要周围组织损伤重要的血管损伤周围神经损伤脊髓损伤骨筋膜室综合征濒临缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩坏疽晚期并发症坠积性肺炎压疮下肢深静脉血栓、肺栓塞感染损伤性骨化创伤性关节炎关节僵硬急性骨萎缩缺血性骨坏死缺血性肌挛缩休克是有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合征。氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生介质是休克的特征，因此恢复对组织细胞的供氧，促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。休克休克的分类:低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克创伤和失血引起的休克划入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克在外科最常见。休克的临床表现和程度分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量估计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦表情，精神紧张口渴开始发白正常发凉100次/分以下，尚有力收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下(800ml以下）中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100-200次/分收缩压90-70mmhg脉压小表浅静脉塌陷毛细血管充盈迟缓尿少20%-40%(800-1600ml)休克抑制期重度意识模糊，甚至昏迷非常口渴可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷速而细弱或摸不清收缩压在70mmhg以下或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml以上)休克的监测一般监测精神状态：清楚，对外界刺激正常反应；淡漠，不安，谵妄或嗜睡，昏迷，反应脑因循环不良而发生障碍。皮肤温度、色泽血压收缩压90mmhg脉压20mmhg，是休克的表现，血压回升，脉压增大时休克好转的征象。脉率休克指数：脉率/收缩压（mmhg),0.5无休克，1.0-1.5有休克，2.0严重休克尿量25ml/h比重增加，仍有肾血管收缩和供血不足；血压休克的特殊监测中心静脉压肺毛细血管楔压心排量动脉血气分析PaCO2（45-50mmhg）提示肺通气功能障碍，PaO260mmhg吸入纯氧仍无改善则可能是ARDS先兆动脉血乳酸测定胃肠粘膜内PH值监测DIC的检测当下列五项中有三项以上异常，临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC血小板计数低于80×109/L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性下降3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验（+）血涂片中破碎红细胞超过2%休克的治疗应针对休克的病因和休克的不同发展阶段的重要生理紊乱采取相应的治疗，重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧。一般性紧急治疗积极处理原发伤、病；如伤肢制动，大出血止血，保证呼吸道通畅休克体位头和躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°及早建立静脉通道早期予以鼻导管或面罩吸氧保温补充血容量积极治疗原发病纠正酸碱平衡失调休克早期不主张使用碱性药物，使用碱性药物应保证呼吸道通畅血管活性药物的应用血管收缩剂多巴胺小剂量使用10ug/min.kg多巴酚丁胺2.5-10ug/min.kg去甲肾上腺素和多巴酚丁胺联合应用是治疗感染性休克的最理想血管活性药物去甲肾上腺素0.5-2mg入5%GS100ml静脉滴注间羟胺（阿拉明）异丙肾上腺素0.1-0.2mg入100ml液体静滴血管扩张剂治疗DIC肝素抗凝1.0mg/kg6h一次，成人首剂10000u（1mg相当于125u）皮质类固醇或其他药物的应用脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征(FES)是指骨盆或长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点。Zenker于1882年首次描述了脂肪栓塞过程，Bergman于1887年首次对FES进行了临床报道。关于FES发生率，各家报道有很大出入，但总的来说，与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人的1%。病理特征机械学说认为损伤后的骨髓或软组织局部的游离脂肪滴，由破裂的静脉进入血循环，机械栓塞小血管和毛细血管，造成脂防栓塞。化学学说认为创伤后机体应激反应通过交感神经的神经一体液效应，释放大量儿茶酚胺，使肺及脂肪组织内的脂酶活动增加，在脂肪酶作用下，发生水解，产生甘油和游离脂酸，以致过多的脂酸在肺内积累，而游离脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改变，导致呼吸困难综合征，低氧血症。创伤愈严重，脂肪梗塞发生率愈高，症状也愈严重，全身各脏器都可被侵犯。其中肺、脑、肾栓塞在临床上比较重要。近来有些学者，鉴于脂肪栓塞往往发生于长期低血压或休克的病人，因而认为脂肪球的产生，可能是由于肝脏的缺氧造成脂肪代谢的障碍所形成。临床表现和分型典型脂肪栓塞综合征：表现为创伤后的一个无症状间歇期，多在48小时内出现典型的脑功能障碍症状，且常进展为木僵或昏迷。睑结膜及皮肤在外观上有特殊点状出血点，多在前胸及肩颈部。呼吸困难，通常有心动过速和发烧。不完全或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创伤始，伤后l-6天，可出现轻度发热，心动过速、呼吸快等非特异症状，或仅有轻度至中度低氧血症，而缺少症状和相应的实验室检查所见，大多数数日而自愈，只有少数发展为脂栓综合征，由于这类患者缺乏明显症状，故易被忽略。爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后立即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰或肺梗塞的表现，但很难做出临床诊断，通常最后由尸检证实。诊断标准目前临床上尚没有统一的诊断标准。1970年修订的Gurd诊断标准值得推荐主要标准：点状出血呼吸系统症状：呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；肺部x线表现无头部外伤的神经症状意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷次要标准：动脉血氧分压低于8．0kPa(60mmHg以下)血红蛋白下降(10g以下)参考标准：脉搏120次／分发热38℃血小板减少尿中出现脂肪滴血沉快70mm／h血清脂酶上升血中游离脂肪滴在上述标准中，有主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准有4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准项目，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。鉴别诊断休克：脂肪拴塞一般血压不下降，没有周围循环障碍，血液不但无休克时的浓缩反而稀释，但有血色素下降、血小板减少、血细胞压积减少，晚期二者均有弥散性血管内凝血现象。颅脑创伤：有头部外伤史，可以表现为典型的昏迷——清醒——再昏迷，第二次昏迷往往逐渐发生，而且有颅脑高压的表现；常有血压增高，心率缓慢，呼吸减慢，临终期才出现去大脑强直，腰椎穿刺、MRI、CT’等检查有阳性表现。昏迷期可检查出局部神经体征。挤压综合征：本病症因肌坏死析出的肌红蛋白等有毒物质的影响下，也可以出现出血点，而与脂肪栓塞相混淆，但重要的是挤压综合征患者有受压和解除受压症状加重的特征，受压部明显肿胀．休克、肾功能往往受累及。败血症：多见于开放性损伤，不同于脂肪栓塞综合征多见于闭合性骨折，可有弛张热，白细胞升高或降低，血培养可发现致病菌。治疗方案呼吸支持不完全型或部分症候群：可以鼻管或面罩给氧，使氧分压维持在9．3-10．7kPa(70-80mmHg)以上即可完全型或典型症候群应迅速建立通畅气道，暂时性呼吸困难可先行气管内插管，病程长应气管切开，进行性呼吸困难，低氧血症患者应尽早择用机械补助通气维持有效循环血容量药物治疗激素：一般采用大剂量氢化考的松。每日1．O～1．5g，或地塞米松10-20mg，用2-3天。停药后副作用较小。抑肽酶：治疗剂量，每日抑肽酶100万单位。高渗葡萄糖：单纯高渗葡萄糖，葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰岛素，对降低儿茶酚胺的分泌，减少体内脂肪动员，缓解游离脂肪酸毒性均有一定效果白蛋白：能与游离脂肪酸结合，使其毒性降低其他药物：如肝素、右旋糖酐、酒精、等，作用尚未肯定。辅助治疗脑缺氧的预防：予头部降温或进行冬眠疗法，更重要的是纠正低氧血症。预防感染：可按常规用量，选用适当抗生素。骨折的治疗骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征多见于前臂掌侧和小腿病因骨筋膜室容积骤减外伤或手术后敷料包扎过紧严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫骨筋膜室内容物体积迅速增大缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大损伤、挫伤、挤压伤、烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加小腿剧烈运动，如长跑、行军骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织病理间室内神经缺血30分钟，其功能发生异常，缺血12～24小时，则发生永久性的功能损坏。间室内肌肉组织缺血2～4小时发生功能改变，缺血8～12小时，则发生永久性损坏（肌坏死）濒临缺血性肌痉挛在严重缺血早期，肌肉尚无坏死或少量坏死，若此时立即进行治疗，重建血液供应，可避免发生大量肌肉坏死，恢复后不影响肢体的功能缺血性肌挛缩缺血持续以致有较多的肌肉坏死。此时开始治疗，恢复血液供应尚可恢复，但由于肌肉坏死较多，虽经纤维组织修复，但将发生瘢痕挛缩及神经损坏，发生特有的畸形——爪形手、爪形足坏疽缺血不能纠正，大量肌肉发生坏死，已无法修复，只能截肢否则会发生严重并发症，可危及生命骨筋膜室综合征是指濒临缺血性肌挛缩阶段或稍重些症状和体征骨筋膜室综合征可有“5P”疼痛（Pain）疼痛往往出现在早期，是几乎所有患者都会产生的症状。对于这种疼痛的描述往往是一种深在的、持续的、不能准确定位的疼痛，有时候与损伤程度不成比例。疼痛在拉伸骨筋膜室内的肌肉群时加重。苍白（Pallor）感觉异常（Paresthesias）感觉异常（如针刺感）也是常见的典型症状，是皮神经受累的表现无脉（Pulseless）患者通常不会出现“无脉”的表现，因为引起骨筋膜室综合征的压力一般都低于动脉血压瘫痪（Paralysis）肢体瘫痪往往发生于病程晚期下肢深静脉血栓病因静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态体征患肢肿胀压痛Homans征阳性浅静脉曲张临床表现小腿深静脉血栓形成股静脉血栓形成髂股静脉血栓形成下肢深静脉血栓上行性静脉造影静脉压测量血管无损伤性检查放射性纤维蛋白原试验它的缺点主要有：①不能发现陈旧性血栓，因为它不摄取125碘纤维蛋白原；②不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓，因为在这一区域，有较大动脉和血供丰富的组织，有含同位素尿液的膀胱，扫描时难以对比；③不能鉴别下列疾病：纤维渗出液炎症，浅静脉血栓性静脉炎，新近手术切口，创伤，血肿，蜂窝组织炎，急性关节炎及原发性淋巴水肿。超声波检查①不适于检查较小的静脉血栓，因没有造成较大静脉的血流改变；②圈套静脉，如早期血栓尚未形成明显阻塞，就不一定能够发现；③如有很大侧支或浅静脉，可造成深静脉通畅的假象；④不能测得肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血栓电阻抗体积描记法下肢深静脉血栓治疗非手术治疗卧床休息和抬高患肢抗凝治疗溶栓治疗手术治疗