ICU的血糖控制 (1)

ICU的血糖控制重症医学科宁远路在ICU中，即使既往没有糖尿病史的患者也经常会出现血糖的升高，应激是其中一个很重要的原因。应激性高血糖是指在机体在应激状态下血糖的升高。发生率：43%-50%。导致重症患者血糖升高的因素包括应激性激素的释放（比如肾上腺素和皮质醇），外源性糖皮质激素及儿茶酚胺类药物的使用，严重感染或者外科创伤患者中介质的释放，这些因素都会抑制胰岛素的释放从而使得糖异生作用增强，糖原合成收到抑制，并使得组织的葡萄糖摄取能力下降。另外，在肠外营养及抗生素溶液中经常会使用静脉葡萄糖，这也是引起高血糖的一个原因。高血糖的危害高血糖对病人预后的影响：高血糖高死亡率高血糖对机体水电平衡的影响：高渗性脱水和电解质紊乱增加机体的感染机会增加心、脑等组织缺血对全身炎症反应的促进作用用强化胰岛素治疗根据1999年WHO颁布的糖尿病诊断标准，危重患者空腹血糖≥7.0mmol/L，2次以上随机血≥11.1mm，即可诊断为应激性高血糖或糖尿病。危重患者：血糖持续高于10mmol/l，应该起始使用胰岛素治疗。使用胰岛素40u+39ml生理盐水泵人血糖控制的目标2011年ADA（美国糖尿病协会）糖尿病诊疗标准执行纲要：1.建议大多数危重患者将血糖控制在7.8-10.0mmol之间。（A）2.更严格的目标，如6.1-7.8mmol/l对某些患者可能更合适，只要无显著低血糖的前提下达到目标。（C)无糖尿病：七八不见九有糖尿病：八九不离十ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南胰岛素初始用量初测血糖值（mmol/L）胰岛素泵速10.0～12.22uivBolus，2u/hr泵入12.2～15.94uivBolus,4u/hr泵入15.9～33.36uivBolus,4u/hr泵入33.310uivBolus，6u/hr泵入血糖的监测准确的监测是有效的评估及治疗的基础。对血糖进行监测时，血样可以来自不同的部位（比如通过动脉或者静脉导管，或者手指针刺设备）。需要保证的是这些血样没有收到静脉输入液体的污染。实验室对血浆进行分析时测量血糖的最准确的方法，但是其速度显然不能满足ICU的需求。外周毛细血管快速血糖测定给临床及时发现患者病情及其预后的观察指标，同时对指导临床抢救也具有十分重要的意义。但临床医生要注意血糖仪测定的数值，并不一定准确，除了试纸、气压、温度、测定手法等干扰因素外，特别是对于血糖水平较低或者伴有组织水肿（有稀释效应），低灌注或者贫血的患者。检测频率1.血糖≥11.1mmol/l或≦5.5mmol/l。可考虑30min监测。2.血糖在5.6-11.2mmol/l,可以每小时检测1次血糖，血糖稳定后间期可以酌情延长。3.血糖≥10.0mmol/l，启动胰岛素治疗，可单次负荷胰岛素量（10u），接着胰岛素静脉泵人维持，如血糖2h血糖不能满意下降，提示患者对胰岛素敏感性下降，胰岛素泵人可考虑加倍。如下降速度过快，则根据情况减少胰岛素的泵人。4.血糖控制在7.8-10mmol/l时予以胰岛素（0-1u/h）维持，防止“反弹”。5.血糖控制要求在12-24小时内血糖达到控制目标，血糖测定连续3次以上达控制目标，测定频率可改为4h一次，血糖高以每小时4-6mmol/l速度下降，根据血糖监测结果及变化调整胰岛素用量。血糖的变异血糖的变异通常指的是平均血糖值附近的标准偏差或者血糖偏移的程度。血糖波动过大也是死亡率增加的一个独立危险因素，而跟血糖水平无关，甚至在达到传统的血糖水平时也是如此。应该关注重症患者血糖的变异或波动幅度，要尽量减少血糖控制中的波动。新的血糖控制包含两方面的含义，即对血糖总体水平的控制及血糖波动性的控制。不可片面强调对血糖的严格控制，而忽视对血糖平稳的要求。低血糖的影响血糖低于2.8mmol/L,一般称做低血糖.由于低血糖难以避免，且与死亡率的升高独立相关，强化胰岛素治疗的获益已经有所模糊。此外，低血糖的程度与死亡率的升高相平行。如果目标范围定在6.1-7.8mmol/l的话，实际情况下的发生率可能会更高。低血糖对于重症患者的神经系统后果难以监测.ICU中血糖低于3.9mmol/l需高度重视。低血糖的治疗轻者口服糖水或糖果，重者静脉注射50%葡萄糖40-100ml，必要时重复或继以5%-10%葡萄糖静脉滴注，必要时加用氢化可的松100mg静脉滴注和（或）胰高血糖素0.5-1mg肌肉或静脉注射。营养方式的影响一项最近的荟萃分析表明，只有当通过肠外营养的方式提供高热量时，强化胰岛素治疗才与死亡率的下降相关。这个现象表明，为了避免强化胰岛素治疗引起的低血糖并发症，有必要早期给予高热量的肠外营养，或者说治疗在给予强化的营养支持时，强化胰岛素治疗才会降低死亡的风险。如果同时有肠外营养的需求时（特别是静脉葡萄糖），强化胰岛素治疗也许更能获益。结论综上所述，目前的绝大多数证据表明，与标准治疗相比，强化胰岛素治疗并不能改善生存率，而且会增加低血糖的发生率从而增加死亡率。ICU患者最佳的目标血糖水平存在着相当多的不确定因素。而相关的证据不断的积累的同时，大多数专业机构提出的指南中，ICU的目标血糖水平的范围定在了7.8-10.0mmol/l之间。糖尿病酮症酸中毒酮症：酮血症酮尿症酸中毒昏迷临床表现诱因：感染，应激如外伤、手术、心脑血管病等，激素，胰岛素使用不当酸中毒：循环功能：如低血压、心律失常呼吸功能：呼吸深大（烂苹果味）、呼吸抑制严重失水细胞外失水、细胞内失水电解质紊乱：低钾中枢神经功能障碍：烦躁、嗜睡、昏迷辅助检查高血糖尿糖强阳性酮体：血酮增高，尿酮阳性酸中毒：电解质改变：血钠、血钾可高/低/正常，血氯，血磷，血镁可降低其他：白细胞增多，血肌肝，尿素氮轻度升高剂量：0.1U/kg/h，重症患者负荷10-20U速度：血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L待血糖13.9mmol/L改5%G（2-4g+1U）指标：酮体转阴，尿糖（+）治疗—胰岛素总量：体重的8%-10%，约4000-6000ml/日速度：先快后慢种类：先生理盐水,待血糖13.9mmol/L改5%G（2-4g+1U）治疗—补液治疗—电解质、酸中毒一般不予纠酸，pH＜7.1补钾高血糖高渗状态高血糖高渗透压严重脱水进行性意识障碍没有明显的酮症酸中毒临床表现诱因：感染，高热，应激如手术、外伤、脑血管意外，腹泻，呕吐，利尿剂，甘露醇脱水：口渴，皮肤干燥，血压下降，休克神经精神障碍：意识障碍，昏迷辅助检查血糖更高：33.3-66.8mmol/L血浆渗透压升高血酮体阴性尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性无明显酸中毒治疗—补液总量：约6000-10000ml/日速度：先快后慢种类：先等渗,如血钠＞155mmol/L，可改低渗，待血糖16.7mmol/L改5%G（2-4g+1U）胃肠道补液谢谢!