心肺复苏术后的护理

心肺复苏术后的护理简要病史•患者，因突发意识丧失，呼吸心跳骤停20分钟。在急诊行心肺复苏术、电除颤、气管插管后于2010-06-22-09:45入ICU，查体：神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆２mm，光反应存在，无自主呼吸，心率102次/分、血压113/79mmhg。入立即给予呼吸机辅助呼吸，降低颅内压、利尿、脱水、抗感染、营养支持及亚低温治疗。06-24患者有自主呼吸触发，仍予呼吸机辅助呼吸。06-25停亚低温治疗，停用镇静药后患者能被唤醒。06-27，患者神志清楚，停机拔管。06-30转心内科继续治疗。07-12患者康复出院。基本概念•心脏骤停是指心脏射血功能突然停止。•心脏停博是指任何慢性病患者在死亡时心脏都要停博。这应称为心脏停博，而非骤停。•心肺复苏术是指对心脏骤停的病人，利用人工的方法来维持循环和呼吸。基本概念•心肺复苏术适用于心脏病突发、溺水、脑卒中、窒息或其他意外事件造成的意识障碍或丧失并有呼吸及心搏骤停的状态。•心肺复苏的目的是恢复病人的心搏、呼吸和神志。心搏骤停的原因（一）心血管疾病（二）非心脏血管疾病（三）手术麻醉意外心血管疾病1冠状动脉粥样硬化性心脏病如心肌梗死、急性心肌缺血；非粥样硬化性冠状动脉病如冠状动脉口峡窄、冠状动脉口栓塞。主动脉疾病如主动脉夹层、主动脉粥样硬化动脉瘤；心内膜疾病如感染性心内膜炎、心瓣膜病；心脏肿瘤如心脏转移性肿瘤；以及心包疾病；肺动脉栓塞；心脏传导系统疾病等。2心脏手术后心搏骤停的原因心脏手术后心搏骤停的原因•严重的电解质紊乱和酸碱失衡：如高血钾、低血钾、酸中毒、碱中毒。•缺氧：各种原因引起的低氧血症均可使冠状动脉内缺氧而致心肌低氧血症，造成心室颤动。•低温：成人体温280C，儿童体温300C，或大量输入冷的库血时易致心室颤动。•各种原因引起的血压骤降•心脏压塞•人工瓣膜障碍时，如卡瓣等致心搏骤停。非心脏血管疾病•意外事件如严重创伤、电击伤、溺水、窒息等。•各种原因引起的中毒如有机磷农药中毒、严重食物中毒、吸入工业毒物等。•各种原因所致的严重休克如严重失血性休克、过敏性休克等。•药物所致的恶性心律失常如洋地黄、氨茶碱、胺碘酮等抗心律失常药物引起的恶性心律失常。•严重的电解质紊乱和酸碱失衡如高血钾症、低血钾症、酸中毒等。手术麻醉意外20岁以上这多见。原有心脏病病人，麻醉意外发生的心搏骤停是无心脏病病人的5倍。诊断1.意识突然丧失，或伴有短阵的抽搐以后意识丧失多在心搏骤停后10~20s内出现2.大动脉博动消失（颈动脉，股动脉，桡动脉，肱动脉）血压测不到（立即出现）3.心音消失，自主呼吸停止（立即出现）4.心搏骤停时心电监测或心电图显示多为心室颤动或心室扑动5.呼吸骤停或呼吸由抽泣样逐渐减慢继而停止6.瞳孔散大，对光反射消失在心搏骤停30~40s后出现。如用较大计量的镇痛药物，瞳孔可不散大。7.发绀面色由苍白迅速转变呈发绀2010心肺复苏的几个数字变化•（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”•（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”•（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变•（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸•（5）除颤能量不变，但更强调CPR2010心肺复苏的几个数字变化•（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品•（7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%•（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖•（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s复苏后处理•心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能，预防再次心脏骤停，维持水电解质平衡，防治脑水肿，急性肾衰竭和继发感染等，以上对所有心肺复苏患者均适用，其中重点是脑复苏。心肺复苏后的护理（一）亚低温治疗的护理（二）神经系统观察护理（三）维持有效循环做好床旁监测（四）加强呼吸道管理，预防呼吸道感染（五）肾功能监测（六）营养支持（七）用药护理（八）预防并发症及医源性感染亚低温治疗的护理•亚低温治疗是指用药物与物理的方法使病人体温降低，以达到治疗的目的。•国际上按体温降低的程度一般将体温分为轻度低温33~350C，中度体温28~320C，深度体温17~270C，轻中度低温被统称为亚低温。•机制：降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障，减少脑水肿；抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺等内源性毒物对脑细胞的损害；减少钙离子的内流，阻断钙离子对神经元的毒性作用；减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能的修复。亚低温治疗期间体温监测•体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。治疗是否有效，有否并发症的发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关。一般情况下，保持病人的肛温在32~350C，头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在33~340C。若病人的体温超过360C，治疗效果较差，若低于330C，易出现呼吸、循环功能异常，低于280C易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取保温措施。物理降温的实施•在亚低温治疗中，使用冬眠合剂的时候必须配合物理降温。目前不主张用肌松剂。一般使用降温机或冰袋，应在病人进入冬眠状态，各种反应减弱或消失后开始物理降温，否则在降温过程中病人易出现寒颤反应而引起机体代谢增加。及早实施降温，优先和重点是降低脑温。心脏复律后能测到血压后应开始给患者头部戴冰帽或冰枕降温，在6h内达到预期水平。低温在脑缺氧后3h内开始，其降低颅内压，减轻脑水肿以及降低脑代谢的作用最为明显。随着时间迁延，低温疗效逐渐降低，8h后效果明显减退。亚低温治疗期间体位护理•冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。复温护理•亚低温治疗结束复温时应先撤去物理降温，让体温自然恢复，同时逐渐降低冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂。切记突然停用冬眠合剂，以免病情反复。若体温不能自行恢复应采用加盖被子、温水袋等方法协助复温。复温速度不可过快，应该用10~12h以上时间逐渐完成（0.50C/2h）神经系统观察护理意识瞳孔的观察严密观察患者神志及瞳孔大小及对光反应的变化。观察患者是否抽搐，以便尽早发现及防止脑死亡。如患者由浅昏迷转为昏睡，四肢有屈动。说明患者处于恢复中。若突然出现两瞳孔不等大。可能有脑疝形成，应立即通知医生并立即抢救维持有效循环做好床旁监测•心电监测连续监测心电图波形，注意心电图动态变化，注意心率快慢节奏是否规则，若出现心律失常立即通知医生并给予相应的处理，防止血压过高而加重脑水肿而血压过低会加重脑及其他组织缺血缺氧,一般维持在90~100/60~70mmhg左右。•中心静脉压监测它是临床上监测血容量及右心功能的基本项目之一，同时对于抢救输血输液也有重要辅助作用，监护仪上的数值单位为mmhg,转换为cmH2O需乘以1.36。•末梢循环情况观测，四肢末梢温度，皮肤色泽毛细血管和静脉床充盈情况反映了循环状况血容量不足应适当补充血容量，纠正低血压补液试验•CVP8cmH2O10minNS200ml•CVP8~13cmH2O10minNS100ml•CVP14cmH2O10minNS50ml输液后观察CVP的变化升高2cmH2O可重复补液试验升高5cmH2O不能继续补液2~510min再测CVP观察变化2cmH2O可重复补液试验2cmH2O停止快速输液，减慢补液速度加强呼吸道管理，预防呼吸道感染•保持呼吸道通畅，加强气道湿化，及时清除呼吸道分泌物•气管插管或气管切开的护理，定时肺部听诊。做好人工呼吸道管理，注意无菌操作。充分湿化气道，如用生理盐水沿气道管壁滴入或加入沐舒坦等药物雾化吸入•合理使用机械通气，根据病情调整机械通气模式和参数。初期无自主呼吸或自主呼吸微弱者，可选用辅助与控制通气模式。随着自主呼吸增强改用同步间歇指令加压力支持通气，使用呼吸机过程中应注意观察患者胸部起伏，双肺呼吸是否一致，呼吸机报警时应及时查明原因并处理加强呼吸道管理，预防呼吸道感染•做好基础护理，每天口护两到三次，气管切开者注意更换局部敷料，预防感染。•遵医嘱合理使用抗炎药，增强抗感染能力。•定期痰培养，以指导用药。•病情稳定后，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰。肾功能监测•在肾功能监测方面，主要是留置尿管，观察并记录每小时尿量。如每小时尿量少于30ml，可试用20%甘露醇125ml快速静脉滴注，若用药后1h尿量仍在30ml以下，可再用速尿40~120mg静脉注射。若注射后尿量仍未增加则提示肾衰竭。此时应严格限制入水量，防止高血钾，必要时行血液透析治疗。营养支持•一般采用静脉营养支持及肠内营养支持。•静脉高营养配制时严格无菌操作，输注时应用输液泵匀速泵入，不宜超过24小时。•肠内营养一般为鼻饲，鼻饲时应注意患者体位、营养液的温度、量、输注速度等，不能过快过多，定时回抽有无胃潴留。•此外，若导管感染、严重水电解质失衡，难以控制的高血糖及氮质血症等，都因考虑暂停营养支持治疗。用药护理•CPR术后常用药物可升压、强心调整心率、利尿脱水等，如多巴胺、异丙肾、速尿、甘露醇等，20%甘露醇用法：125~250ml,快速静脉滴注，滴速为5~10ml/min,20~30min内滴完。甘油果糖：250~500ml,静脉滴注，每日1~2次，1~3h滴完。速尿：肌肉或静注，20~40mg,每日1~2次，视病人情况可增至120mg,静注需缓慢。血清白蛋白，20%白蛋白50ml,15~30滴/min,静脉滴注。合理安排输液顺序，药物做到现配现用，严密监测水电解质肾功能及血压动态变化，以便及时为医生提供信息，作出相应调整。用药护理•解痉镇痛药的应用复苏后抽搐，常是严重脑缺氧的表现，表现为间断抽搐或持续不断抽搐，抽搐可增加耗氧量而加重脑缺氧，必须给予控制。亚低温也需持续使用镇静药和肌松药，常用药物有地西泮，力月西、芬太尼。在使用过程中注意每天做唤醒实验，以判断意识状况。预防并发症及医源性感染•因ICU患者均是特级护理，采取无陪护制度，加强基础护理相当重要，口腔、眼部护理2~3次/天，会阴护理2次/天，温水搽浴1~2次/天，同时保持床上用物整齐干燥，翻身拍背2~3h/次，以防压疮及坠积性肺炎。由于CPR后患者通过插入性导管的侵袭，患者容易并发感染，护理应做好各项预防院内感染的措施，如严格无菌操作和消毒隔离制度。小结•心肺复苏术既能体现治病救人起死回生的作用，又能充分反映时间就是生命的急救特色。ICU的护士对心肺复苏后的护理应特别注意严密观察病情变化,做到及时头部降温，加强各系统监护，预防感染及并发症，心理护理等，保证稳妥静脉通路也是及时准确给药的关键。ICU护士必须熟练掌握各种急救技能,熟悉使用各种急救器械。加强医护之间的密切配合,才能提高复苏抢救质量。