腔隙性脑梗死

腔隙性脑梗死Lacunarinfarction神经四科王琛雅2/2/2020腔隙性梗死—定义•腔隙性脑梗死是指发生在大脑半球或脑干深部小穿通动脉闭塞引起的缺血性小梗死灶。•因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成腔隙，约占脑梗死的20％。2/2/2020流行病学我国现存脑血管病患者700余万人04年缺血性和出血性脑卒中比例上升到6.06:1腔梗约占急性缺血性脑卒中的20%尸检发生率为6%-11%70~80岁多见，50岁以下仅占8%左右男性多于女性，为女性的2～6倍现代脑血管病学.2003；227中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010中国脑卒中防治.2011（01）；42/2/2020腔隙性梗死是缺血性卒中的重要组成部分，临床识别、诊断不易，但其对患者生活影响巨大2/2/2020腔梗显著增加痴呆风险1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍JAMA.1997Mar12;277(10):813-817.痴呆OR20.7(OR20.7,95%CI1.5-288.0)《JAMA》Nun研究2/2/2020思考腔隙性梗死与认知损害关系密切腔梗是如何导致认知损害的呢？从病因谈起…2/2/2020病因及发病机制•常见的有：•高血压导致小动脉及微小动脉壁的脂质透明变性，引起管腔闭塞。–动脉粥样硬化病变及形成的小血栓累及和阻塞深穿支动脉。–糖尿病小动脉病变。2/2/2020微小血管占脑血管的绝大部分Neuron57,January24,2008a2008ElsevierInc.179Neurosurgery,43(4),October1998,877-878微血管扫描电子显微照片脑血管铸形图2/2/2020病理•腔隙性梗死灶呈不规则的圆形、卵圆形、狭长形，直径多为3－4mm，小者可为0.2mm，大者可达15－20mm。•病变血管多为直径100－200um深穿支，多见于豆纹动脉、丘脑深穿动脉及基底动脉的旁中线支分布区。•病灶主要分布于基底节区、放射冠、丘脑和脑干，尤以基底节区发病率最高。腔隙性梗死1例72岁老年男性基底前脑处的“腔隙状态”2/2/2020临床表现•一般表现•好发年龄：多发生于40～60岁及以上的中老年人–男性多于女性，常伴有高血压。–起病：多在白天活动中，常较突然。–临床表现多样，可有20种以上的临床综合征。–症状较轻、体征单一、预后较好。–无头痛、颅内压增高和意识障碍等。一般症状有头晕头痛、肢体麻木、眩晕、记忆力减退、反应迟钝、抽搐、痴呆，无意识障碍，精神症状少见。主要临床体征为舌僵、说话速度减慢，语调语音变化，轻度的中枢性面瘫，偏侧肢体轻瘫或感觉障碍，部分锥体束征阳性，而共济失调者少见。2/2/2020临床表现•纯运动性轻偏瘫（PMH）：较常见–出现一侧面部和上下肢无力，无感觉障碍、视野缺损及失语；–多在2周内开始恢复。–病灶位于内囊后肢、脑桥基底或大脑脚。–可以合并运动性失语、水平凝视麻痹、动眼神经交叉瘫（Weber综合征）、外展神经交叉瘫、闭锁综合征等。2/2/2020临床表现•纯感觉性卒中（PSS）：较常见。–对侧偏身或局部感觉障碍，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。–多为主观感觉体验，很少有感觉缺失体征，但亦有感觉缺失者。–可分为TIA型、持续感觉障碍型、TIA后转为持续型。–病灶位于丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部及脑干背外侧部累及感觉神经核或传导束。2/2/2020临床表现•共济失调性轻偏瘫（AH）–病变对侧轻偏瘫伴小脑型共济失调，下肢重，足、踝尤为明显，上肢轻，面部最轻。–指鼻试验、跟膝胫试验、轮替动作等（＋）。–病变部位：放射冠和半卵圆中心（影响皮质脑桥束和部分锥体束）、内囊后肢及偏上处（影响枕桥束及锥体束）、丘脑伴内囊后肢受损、脑桥基底部上1/3与下2/3交界处。2/2/2020临床表现•构音障碍－手笨拙综合征（DCHS）–起病突然，发病后症状即达高峰。–严重构音障碍、吞咽困难。–病变对侧中枢性面舌瘫。–同侧手轻度无力及精细动作笨拙，书写时易发现，指鼻试验不准，行走时轻度平衡障碍。–病变在脑桥基底部为基底动脉旁中线支闭塞；亦可见于内囊最上部的膝部病变。2/2/2020辅助检查•头颅CT–可见深穿支供血区单个或多个直径2－15mm病灶，呈圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性阴影，边界清晰，无占位效应，增强时可见轻度斑片状强化。–以基底节、皮质下白质和内囊多见，其次为丘脑及脑干。–CT对腔隙性梗死的发现率与病灶的部位、大小及检查的时间有关。2/2/2020诊断及鉴别诊断•诊断依据：–中年以后发病，有长期高血压病史等危险因素。–临床表现符合腔隙综合征之一。–CT或MRI影像学检查可证实存在与神经功能缺失一致的病灶。–除外小量脑出血、感染、囊虫病、moyamoya病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和转移瘤等非梗死性腔隙病变。2/2/2020治疗–目前尚无有效的治疗方法，主要是预防疾病的复发：二级预防。–急性期可适当应用扩血管药物增加脑组织的血液供应，促进神经功能恢复。–须慎用抗凝剂以免发生脑出血。2/2/2020预后–该病预后良好，死亡率及致残率较低，但易复发。–反复发作的腔隙性脑梗死可形成腔隙状态，引起功能残废和并发症。2/2/2020总结腔隙性梗死是缺血性卒中的重要组成，危害重大，再发卒中率高、长期生存率低，可导致认知功能损害/痴呆微/小血管病变是腔梗导致认知损害的主要病因从早期血管干预开始，一点点改变，遏制和延缓认知损害/痴呆进展谢谢