小儿腹泻

InfantileDiarrhea概述1.小儿腹泻（diarrhea）的定义：多病因，多因素、大便性状，大便次数改变⒉好发年龄:2岁以内3.正常健康小儿粪便（stool）？新生儿墨绿色胎便生后24h排，3-4天完人乳喂养儿黄色或金黄糊状便，稀薄绿色便，不臭2-4次/天，添辅食后1-2次/天人工喂养淡黄，灰黄，干稠1-2次/天混合喂养儿黄软，添辅食后同成人1-2次/天提纲一、小儿腹泻的病因及发病机制（熟悉）二、小儿腹泻的临床表现（掌握）三、小儿腹泻的诊断（掌握）四、小儿腹泻的治疗（掌握）五、小儿腹泻的预防（自学）二、小儿腹泻病因及发病机制内因（易感因素）（一）小儿腹泻的病因[易感因素]3.机体防御功能较差(1)胃酸偏低、排空快(2)血清中免疫球蛋白和胃肠道SIgA较低(3)易发生肠道菌群失调4.人工喂养1.消化系统发育未成熟胃酸和消化酶分泌少，活力低；水代谢旺盛；脏器功能不成熟2.生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重外因1、感染因素：病毒，细菌，真菌，寄生虫；2、非感染因素：食饵性，症状性，过敏性，其他；主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫1.病毒感染:轮状病毒（Rotavirus），NorwalkV、ECHOV、coxsackieV，冠状病毒、星状病毒等，病毒腹泻发生在秋冬季节(一)感染因素病因肠道内感染2.细菌感染－夏季多见(1)致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组a.致病性大肠杆菌（EPEC）最早发现，粘附肠上皮微绒毛破坏，粘膜充血、水肿b.产毒性大肠杆菌（ETEC）c.侵袭性大肠杆菌（EIEC）d.出血性大肠杆菌（EHEC）粘附结肠，产生与志贺菌相似肠毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌e.粘附－集聚性大肠杆菌（EAEC）以集聚方式粘附于小肠下段和结肠粘膜致病，不产毒素，不伤组织3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫肠道外感染中耳炎、上感、肺炎等滥用抗生素致肠道菌群失调金葡球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、白色念珠菌(二)、非感染因素喂养不当过敏性腹泻原发性或继发性双糖酶缺乏气候因素饮食因素过冷过热感染性腹泻病非感染性肠道内感染肠道外感染抗生素相关腹泻病毒细菌真菌寄生虫饮食性腹泻过敏性腹泻先天酶缺陷气候[发病机制]分为4种类型：渗透型－肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌型－肠腔内电解质分泌过多渗出型－炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常－肠道运动功能异常1.病毒性肠炎viralenteritis（轮状病毒）一、感染性腹泻渗透性腹泻病毒小肠绒毛柱状上皮细胞细胞空泡变性坏死脱落侵袭微绒毛肿胀、变短•小肠重吸收液体↓•载体减少•分泌乳糖酶↓糖分解成有机酸，双糖分解不全，渗透压↑水泻2、细菌性肠炎（bacterialenteritis）病原菌不同，发病机理不同（1）肠毒素性肠炎以ETEC为例分泌性腹泻细菌不耐热肠毒素耐热肠毒素ATPcAMP腺苷酸环化酶↑GTPcGMP鸟苷酸环化酶↑肠上皮细胞吸收Na+,H2O↓,分泌Cl-产生水样便(2)侵袭性肠炎（渗出性腹泻）细菌小肠结肠肠壁粘膜充血、水肿、渗出、溃疡侵袭结肠不能吸收小肠液粘液脓血便水泻EIEC，空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒等非感染性腹泻(肠功能异常性)（二）、非感染性腹泻(肠功能异常性)饮食不当消化障碍饮食积滞，小肠酸度↓肠下部细菌上移，繁殖食物发酵、腐败（内源感染）糖分解的短链有机酸使肠腔渗透压↑腐败性毒性产物刺激肠蠕动水样泻、中毒症状三、小儿腹泻的临床表现按病程分：急性腹泻（2周）（acutediarrhea）迁延性腹泻（2周-2月）慢性腹泻（2月）（chronicdiarrhea）三、小儿腹泻的临床表现按病情分：轻型：仅有消化系症状重型：消化系症状重脱水,酸碱电解质紊乱全身中毒症状★脱水（dehydration）程度分度P39轻中重丢失液占体重5%30-50ml5-10%50-100ml〉10%100-120ml精神稍差，略烦躁烦躁或萎靡极萎靡，淡漠，昏迷前囟眼窝稍凹明显凹陷深凹泪哭时有泪哭时泪少哭无泪，凝视，眼闭不全口唇黏膜稍干干极干皮肤弹性尚可稍差极差末梢循环尚可四肢稍凉休克（皮花，厥冷，脉细血压低）尿稍少明显减少极少，无尿★脱水性质P39等渗低渗高渗血Na+130-150mmol/L130mmol/L〉150mmol/L发病率75%10-20%5%临床表现与脱水程度符合循环不良重，中枢性抑制口渴、兴奋、皮肤黏膜干病因急性丢失营养不良倂慢性腹泻，补充非电解质液，禁盐反复利尿，大面积烧伤吐泻伴高热，医源性，大量渗透性利尿代酸原因⒈组织缺O2乳酸堆积⒉脂肪分解产生酮3.肾排酸减少4.肠道丢失碱代酸表现轻度：（HCO318-13mmol/l）呼吸稍快中度：（HCO313-9mmol/l）重度：（HCO39mmol/l）恶心，呕吐烦躁，昏睡，昏迷呼吸深大，口唇樱红，苍白紫绀心率快变慢，收缩无力，血压降，室颤血钾高，游离钙升高★低钾血症血钾3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L)原因：1、进食少，钾摄入量不足2、呕吐、腹泻丢失大量钾3、肾脏保钾功能差,利尿后排钾4、血钾被稀释5、钾向细胞内转移6、糖原合成消耗钾★低钾表现：(血K3.5mmol/l)1.神经肌肉症状：骨骼肌无力，腱反射减弱，瘫痪，平滑呼吸肌麻痹；2.心血管症状：心肌兴奋性高，心律失常（室扑，室颤，房室阻滞），心音低钝，心电图改变（S-T降低，T波低平，倒置，U波，P-R,Q-T间期延长）；3.肾脏损害：多尿，夜尿，口渴多饮，低氯碱中毒，反常酸性尿；低钙、低镁(P251)原因：活动性佝偻病营养不良脱水酸中毒纠正后久泻低钙、低镁表现：手足搐搦，惊厥；如补钙无效要考虑低镁；血总钙1.75-1.88mmol/l或游离钙1.0mmol/l血镁0.58mmol/l按病原菌分：临床特点+大便检查秋冬泻，粪口/呼吸道传播，6个月-2岁好发;上感症状;呕吐，腹泻，大便为黄色水样或蛋花汤样，次多量多水多，易致酸中毒脱水，病程３－８天;便常规正常或少许白细胞，轮状病毒抗原检测阳性。★轮状病毒肠炎大肠杆菌肠炎夏季多见,粪口传播,新生儿室、幼儿园易集体流行1.致病性/产毒性/粘附性大肠杆菌:呕吐,腹泻水样,蛋花汤样,味臭;可伴发热、脱水、电解质紊乱;大便常规少量WBC；大肠杆菌肠炎2.侵袭性大肠杆菌肠炎：起病急、发热、腹痛、里急后重，粘液脓血便、伴有感染中毒征甚至休克；大肠杆菌肠炎•出血性大肠杆菌肠炎：起病急、腹痛、初呈黄色水样便，后为血水样便，味臭，大便常规见大量红细胞；可伴有ITP，溶血尿毒综合征。抗生素诱发的肠炎•营养不良，免疫功能低下，长期用激素，长期用广谱抗生素1.金葡菌肠炎：胃肠道症状，暗绿色（海蓝色）/血便，大便常规有大量脓细胞，G+球菌；抗生素诱发的肠炎2.伪膜性肠炎：（难辨梭状芽胞杆菌）A、外科手术后多见B、除万古霉素或肠道外氨基糖甙类抗生素外所有抗生素C、用药1周停药后4-6周D、胃肠道症状，重者：黄绿色水样大便伴伪膜，伴感染中毒症状E、结肠纤维镜检查或大便培养协诊抗生素诱发的肠炎3.真菌性肠炎（白色念珠菌）：稀泡沫、粘液/豆腐渣样大便镜检有真菌孢子四、小儿腹泻的诊断（diagnosis）临床诊断：腹泻倂脱水病原学诊断：较困难，但与治疗关系密切，为便于治疗，据大便常规有无白细胞可分为2组，即病因诊断小儿腹泻的病因诊断1、大便有较多白细胞:侵袭性细菌(P252)感染致侵袭性肠炎，大便培养可明确病原菌;鉴别诊断：细菌性痢疾、坏死性肠炎（自学）小儿腹泻的病因诊断2、无/偶有少量白细胞：病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内外感染或喂养不当水泻;鉴别诊断：★生理性腹泻（P253）（6个月以内婴儿，虚胖，湿疹，便次多，食欲好，不影响生长发育，添辅食后改善）五、小儿腹泻的治疗treatment1.治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防倂发症；饮食疗法（P254自学）五、小儿腹泻的治疗（treatment）合理用药：A、抗生素：*侵袭性细菌感染用；明显中毒症状不能用脱水解释；新生儿、幼婴、衰弱或重症患儿酌情使用抗生素*70%水样便一般不用五、小儿腹泻的治疗（treatment）合理用药：A、抗生素：B、微生态疗法：恢复正常生态，抑制病原菌定植和侵袭C、肠粘膜保护剂：吸附病原及毒素阻止微生物攻击D、止泻药:禁用E、补锌治疗五、小儿腹泻的治疗液体疗法（fluidtherapy）：1.定义：某些疾病导致机体水电解质酸碱平衡紊乱，通过输注一定量、一定成分的液体以恢复机体内环境平衡的治疗方法各年龄期体液的分布（占体重％）年龄体液总量细胞内液足月新生儿7838535～1岁70255402～14岁6520540成人6015540细胞外液间质液血浆血浆电解质组成阳离子mmol/L阴离子mmol/LNa+142HCO3-27K+5Cl-103Ca++2.5HPO41Mg++1.5SO4--0.5有机酸6蛋白质0.8总量151138.3血浆渗透压289（280－320mmol/L）小儿水代谢特点：水的需要量大，交换率快体液平衡调节功能不成熟2、液体疗法的途径口服补液静脉补液三补三定两阶段见到休克先扩容先快后慢先盐后糖先浓后淡见酸补碱见尿补钾见惊补钙★静脉补液原则:24小时所补液体包含三个部分1.累积损失量：治疗前已丢失的液量2.继续损失量：治疗中继续丢失的液量3.生理需要量：禁食下基础代谢所需一定量(补多少)与脱水程度有关1.累积损失量：•轻度脱水：50ml/kg/天•中度脱水：50ml-100ml/kg/天•重度脱水：100ml-120ml/kg/天2.继续损失量：10-40ml/kg/天3.生理需要量：70-90ml/kg/天静脉补液所补三部分液体★综合24小时总量为：轻度脱水90-120ml/kg/天中度脱水120-150ml/kg/天重度脱水150-180ml/kg/天学龄前及学龄期小儿补液量酌减1/4-1/324小时补液分两阶段一阶段补液量:(以累积损失量为主)总量/2二阶段补液量:(以继续损失量及生理量为主)总量/2二定性(补什么)由脱水性质决定渗透压：溶质对水的吸引能力张力：溶质在体内维持渗透压的能力非电解质：5%葡萄糖（278mmol/L）10%葡萄糖（556mmol/L）等渗高渗无张力静脉补液常用液体电解质溶液0.9%NaCl308mmol/L5%葡萄糖氯化钠308mmol/L1.87%NaL(1/6M)334mmol/L1.4%NaHCO3(1/6M)334mmol/L碱性溶液等渗液/等张液等张液/总液量★累积损失量：等渗脱水:1/2张低渗脱水:2/3张高渗脱水:1/3张继续损失量:1/3-1/2张生理需要量:1/4-1/5张★两阶段一阶段补液(以累积损失量为主)等渗脱水:1/2张低渗脱水:2/3张高渗脱水:1/3张二阶段补液(以继续及生理量为主)等渗脱水:1/2-1/3张低渗脱水:1/2张高渗脱水:1/3张★静脉补液常用液体混合液：2：1等张含钠液=2份N.S+1份1.4%S.B（2/3）（1/3）（1/3.5）5%S.B+（2.5/3.5)G.S300ml2:1等张含钠液=N.S300ml×2/3+1.4%S.B300ml×1/3N.S200ml+1.4%S.B100mlN.S200ml+5%S.B28ml+G.S72mlC稀×V稀＝C浓×V浓1.4%×100＝5%×？？＝28请配出300ml2:1等张含钠液2：3：1液=2份N.S+3份G.S+1份1.4%S.B（1/2张）（2/6）（3/6）（1/6）（1/3.5）5%S.B+（2.5/3.5)G.S★混合液：2：3：1液混合液：4：3：2液4：3：2液=4份N.S+3份G.S+2份1.4%S.B（4/9）（3/9）（2/9）（1/3.5）5%S.B+（2.5/3.5）G.S2/3张混合液2：6：1液2：6：1液=2份N.S+6份G.S