新生儿高频振荡通气

新生儿高频振荡通气中国医科大学附属第一医院新生儿科赵诗萌高频通气的定义小于或等于解剖死腔的潮气量高的通气频率(150次/分或2.5Hz）较低的气道压力高频通气的类型HFOV的基本概念以500-3000次/分的高频活塞泵或震荡隔膜片前后移动产生振荡气流，将小量气体（20-80%解剖空腔量）送入和抽出气道的通气吸气和呼气均为主动过程HFOV是目前所有高频通气中频率最高的一种，是公认的最先进的高频通气技术HFOV的优势HFOV的优势HFOV气体交换方式1.直接肺泡气体交换2.Taylor-弥散3.肺泡间的摆动效应4.不同流速气体之间的对流弥散5.心源性震荡混合6.分子弥散——至少6种机制参与气体输送和交换过程HFOV压力传递PTproximaltracheaalveoliHFOV与CMV的区别HFOVCMVF2-25Hz0-60次/minVt0.1-5ml/kg4-12ml/kgVminf?¨¢Vtf?¨¢V肺泡腔压力0.1-5cmH2O0-50cmH2O呼气末容量变化不大降低HFOV适应症HFOV指征尚无统一标准，常用于CMV失败后补救性治疗常频通气治疗中，FiO2≥0.8，MAP≥10cmH2O，持续2h以上，SpO2仍不能稳定在90%以上气胸持续高碳酸血症，不能撤机持续肺动脉高压，特别是需联合吸入NO者某些先天疾病，如膈疝、肺发育不良、严重胸廓畸形严重非均匀性改变的肺部疾病，如MAS、重症肺炎早产儿RDS或严重肺疾病应用ECMOHFOV的相对禁忌症气道阻力过大颅内压过高难以纠正的低血压肺血流被动依赖（如：单心室畸形）HFOV的参数设定及调节-平均气道压（MAP）主要决定肺容积，是影响HFOV氧合功能的主要参数一般参数在12cmH2O以上，或将MAP的初始设置较常频机械通气时高2-3cmH2O或与CMV时相等，以后每次可上调1-2cmH2O,可以很快增加，直到FiO2≤0.6时,SaO290%,一旦调整好参数，不要频繁调整。一般MAP最大值30cmH2O，如果VE在1.5-2.0ml/kg则提示MAP适中HFOV的参数设定及调节-振荡频率（RR）一般设定在8-12Hz之间，初设与体重密切相关，一旦设定基本上不需要改变，若需调整，以1-2Hz幅度进行增减HFOV和CMV不同，降低频率可使潮气量增加，振幅传导增强，从而降低PaCO2，但通常情况下HFOV不根据PaCO2调整频率体重RR3kg↑8-9Hz2.5-3kg9-10Hz1.5-2.5kg10-11Hz1.5kg↓12HzHFOV的参数设定及调节-吸气时间百分比不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同HummingⅤ型和SLE5000型固定为0.5SensorMedics3100A提供的吸气时间比为30-50%，在33%效果最好，如果在振幅和频率都不足以改善通气的时候，可以考虑将此参数升高至50%DragerBabyLog8000的吸气时间百分比由仪器根据频率的大小控制合理增加吸气时间可增加每次振荡所提供的气体量(或潮气量)，可以增加CO2的排出HFOV的参数设定及调节-振荡压力幅度（振幅∆P)振幅是决定潮气量大小的主要因素，也是影响CO2排出的最重要因素之一，为吸气峰压与呼气末峰压之差值。它是靠改变功率来变化的，其可调范围0-100%振幅越大，潮气量就越大，但二者不是直线相关初次调节时以看到和触到患儿胸廓振动为度，或摄X线胸片示隔面位置位于第8-9后肋为宜，以后根据PaCO2监测调节，PaCO2的目标值为的目标值为35-45mmHg。一般每次调整幅度为5，可频繁调整HFOV的参数设定及调节-吸入气氧浓度初始设置100%之后快速下调维持SO2≥90%即可也可维持CMV时FiO2不变,根据氧合情况再进行增减HFOV的参数设定及调节参数调节HFOV开始15-20min后检查血气，并据PaO2、PaCO2和pH值对振幅及频率等进行调节若需提高PaO2，可上调FiO20.1-0.2；增加振幅5-10cmH2O；增加吸气时间百分比5%-10%；或增加偏置气流1-2L/min(按先后顺序每次调整1-2个参数)HFOV的参数设定及调节参数调节若需降低PaCO2，可增振幅5-10cmH2O；增偏置气流1-2L/min；降低MAP2-3cmH2O；或降低吸气时间百分比5%-10%。治疗持续高碳酸血症时可将振幅调至最高、频率至最低病例分享患儿，男，入院时年龄：28小时入院时间：2010.8.6主诉：发绀27小时现病史：G2P1，足月儿，选择性剖宫产，生后无窒息，生后1小时无诱因出现周身皮肤发绀，伴呼吸急促于当地医院予以吸氧、抗感染、多巴胺改善循环等治疗病情逐渐加重，气管插管、人工正压通气下转入我科。查体：T36℃，P120次/分，BP40/32mmHg，纯氧正压通气下SPO2：70-80%。状态反应极差，周身皮肤紫绀，前囟平，左侧胸腔略饱满，双肺呼吸音粗糙，左侧呼吸音减弱，未闻及干湿啰音，心音低钝，律齐，未闻及心脏杂音，腹平软，四肢末梢凉，肌张力减弱，原始反射未引出，CRT:3秒。病例分享入院诊断：1.紫绀原因待查（气胸？紫绀型先心病？）2.呼吸衰竭3.休克病例分享呼吸机参数血气结果参数调节6/813:10初调：SIMV；R：40bpmPIP/PEEP:25/2cmH2O;Ti:0.6s；FiO2:100%PH:7.08，PCO2:49mmHgPO2:25mmHg,BE:-15.5mmol/L逐渐上调PIP至35cmH2O,PEEP4cmH2OSPO2维持于80-85%14:00PIP/PEEP:35/4cmH2OPH:7.06，PCO2:69mmHgPO2:23mmHg,BE:-12mmol/L,SPO2维持于75%因考虑不能除外紫绀型先心病，故未调整参数15:15胸片：左侧气胸心脏彩超：动脉导管未闭、肺动脉压高立即行胸腔穿刺，术后SPO2维持于75%，改高频15:30频率：10HZ,MAP:20cmH2O,ΔP：34cmH2OFiO2:100%SPO2逐渐上升至100%FiO2逐渐下调至80%，SPO2维持于95%16:00MAP:20cmH2O,ΔP：34cmH2OFiO2:80%PH:7.31，PCO2:51mmHgPO2:80mmHg,BE:-0.6mmol/L18:00行胸腔闭式引流病例分享呼吸机参数血气结果参数调节20:00MAP:20cmH2O,ΔP：34cmH2OFiO2:80%PH:7.6，PCO2:20mmHgPO2:132mmHg,BE:1.9mmol/L逐渐下调MAP至16cmH2O；ΔP至30cmH2O22:00频率：10HZ,MAP:16cmH2O,ΔP：30cmH2OFiO2:70%PH:7.55，PCO2:26mmHgPO2:102mmHg,BE:1.9mmol/L下调MAP至14cmH2O；ΔP至25cmH2O24:00频率：10HZ,MAP:14cmH2O,ΔP：25cmH2OFiO2:70%PH:7.44，PCO2:42mmHgPO2:88mmHg,BE:-1.1mmol/L9/89:15频率：10HZ,MAP:10cmH2O,ΔP：20cmH2OFiO2:40%PH:7.44，PCO2:40mmHgPO2:59mmHg,BE:3.8mmol/LSPO294-95%改SIMVHFOV的参数设定及调节血气值治疗干预处理的基本原理高PaCO2，且PaO2可接受增加ΔP增加ΔP得到最PaCO2PaO2过低增加FiO2，增加ΔP增加FiO2，改善PaO2PaO2过高增加ΔP,降低MAP降低MAP减少PaO2正常PaCO2，且PaO2可接受------PaO2过低增加FiO2增加FiO2改善PaO2PaO2过高降低MAP,FiO2降低MAP和FiO2减少PaO2低PaCO2，且PaO2可接受降低ΔP降低ΔP得到最PaCO2PaO2过低增加FiO2，降低ΔP增加FiO2，改善PaO2PaO2过高降低MAP,降低ΔP降低MAPHFOV治疗干预和基本原理（FiO2＜0.60）HFOV的参数设定及调节撤机指征并发症激惹现象血流动力学：在HFOV时迷走神经兴奋可能导致心率轻微下降。但高的MAP可能会减少回心血量和心输出量从而导致肺血管阻力增加。颅内出血：系统性回顾研究却表明HFOV与CMV在颅内出血发生率方面没有明显差异肺过度膨胀：是HFOV最常见并发症和失败的原因，最常发生于阻塞性肺疾病如MAS等。预防可根据疾病的性质和阶段选择合适的频率注意事项选择粗一点的气管插管，将外露部分剪断尽可能减少气管内吸痰上机0.5小时应查血气，8h内q2h；24h内q4h；24hq8~12h进行1次动脉血气分析；1小时要拍胸片，6-8小时后复查，以后酌情进行胸部X线摄片LOGO