小儿液体疗法(刘修)

小儿体液平衡特点和液体疗法•体液是人体的重要组成部分,保持体液平衡是维护生命的重要条件。•体液平衡包括维持水、电解质、酸碱度和渗透压的正常。•通过神经系统、内分泌系统、肺、肾等器官的正常调节功能不断调节，使体液中水、电解质等各项指标维持动态的生理平衡。•而小儿体液占体重比例较大，各系统、器官处于发育阶段，功能不成熟，易受疾病和外界因素的影响而导致体液平衡紊乱。一、小儿体液平衡特点(一）年龄越小，体液总量所占比例越大。血浆间质液细胞外液细胞内液人的体液不同年龄的体液分布（占体重的％）年龄总量细胞外液细胞内液血浆间质液足月新生儿78637351岁70525402～14岁6552040成人55～60510～1540～45不同年龄组体液分布比例血浆6%间质液37%细胞内液35%间质液20%间质液10~15%间质液25%细胞内液40%血浆5%血浆5%血浆5%细胞内液40%细胞内液40%～45%新生儿78%~1岁70%2~14岁65%成人55~60%年龄越小，体液总量相对愈多变化的是间质液血浆及细胞内液保持相对恒定（二）体液电解质组成的特点（与成人相似）细胞外液：Na+、Clˉ、HCO3ˉ组成(K+、Ca2+、Mg2+蛋白质)Na+占阳离子总量90%。细胞内液：K+、Mg2+、HPO42ˉ，(Ca2+、Na+、蛋白质、HCO3-、Cl-)K+大部分处离解状态，维持细胞内液的渗透压。新生儿:K+、Clˉ、HPO42ˉ及乳酸偏高，Na+、Ca2+、HCO3-偏低，余同成人。（三）水需求量大，易出现脱水1、年龄越小,需水量相对越多。人体每日需水量与热量消耗成正比。小儿正处生长旺盛期，需热量多，对水的需要量相对多。小儿每日水的需要量年龄需水量(ml/kg.d)1岁120-1601～3岁100-1404～9岁70-11010～14岁50-902、水的交换率显著高于成人婴儿水的交换率为成人的3-4倍。每日体内外水交换量相当于细胞外液的1/2，而成人仅为1/7。婴儿对缺水的耐受力差，若不能及时满足小儿机体对水的需求，易出现脱水。3、不显性失水量易增加消耗100Kcal（418KJ）能量，不显性失水量约45~55ml。小儿体表面积相对大，呼吸频率快，均易造成不显性失水。（四）体液调节功能较差肾脏是维持水、电解质、酸碱平衡方面起主要作用的器官。但小儿肾功能不成熟，处理水的能力不完善。年龄越小,排Na+、排H+、产NH3－能力越差,易发生高Na+血症和酸中毒。年龄越小，肾脏的浓缩、稀释功能愈不成熟，易发生水、电解质紊乱。肾小球滤过率低，水排泄慢，如水入量过多过快，易引起水肿和低Na+血症。每日排出的水量包括：①不显性失水；②汗液的排出；③大便中的水分；④尿液。并与成熟程度、呼吸频率、体温（体温每升高1℃，则多0.5ml/Kg.h）、湿度变化和特殊治疗（如光疗15-20ml/Kg.d）有关；二、小儿常见水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱水的紊乱脱水水中毒电解质紊乱低钾血症高钾血症酸碱紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒（一）脱水:指水分摄入不足或体液丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丢失外,同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失1、脱水的程度：指患病后的累积体液损失量，即病前体重与诊时体重之差。根据临床表现:一弹（皮肤弹性）、二陷（前囟、眼窝凹陷）、三少（尿少、泪少、体重减轻）、精神及循环状态（皮肤颜色、温度、湿度、脉博、血压）综合分析、判断脱水程度，分为轻、中、重三度。脱水的程度轻度脱水：为体重的5%中度脱水：为体重的5%--10%重度脱水：为体重的10%通常很少12%，（此量已占细胞外液的一半）15%基本不能存活不同程度的脱水表现轻度中度重度失水量占体重比例5%（50ml/kg）5%～10%(50～100ml/kg)10%(100～120ml/kg)精神状态稍差、稍烦燥萎靡或烦燥重病容，昏睡甚至昏迷皮肤稍干、弹性可干燥、弹性差发灰干燥、弹性极差眼窝和前囟稍凹陷明显凹陷深凹陷，眼不能闭合眼泪有泪泪少无泪口腔粘膜稍干燥干燥极干燥尿量稍减少明显减少极少或无尿循环无四肢稍凉厥冷、皮肤花纹、血压↓2、脱水性质♣指现在体液渗透压的改变♣等渗性脱水：失水=失电解质，血清钠130-150mmol/L♣低渗性脱水：失水失电解质，血清钠130mmol/L♣高渗性脱水:失水失电解质，血清钠150mmol/L脱水的病理生理♣低渗性：失水失电解质♣细胞外液↓→外液低渗→水进入细胞内→细胞外液↓↓→血容量↓→循环衰竭→休克♣高渗性：失水失电解质♣细胞外液↓→外液渗透压↑→水→进入细胞外→细胞内容量↓→外液得到补偿→脱水症状较轻脱水性质病因血清纳病理生理及临床特点等渗脱水多见急性胃肠液丢失130～150mmol/L细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等脱水量与脱水体征平行低渗脱水多见慢性胃肠液丢失130mmol/L细胞外液明显减少，易发生休克，脱水征比其他两种脱水严重高渗脱水高热、感染多见150mmol/L细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻脱水性质与病理生理组织间隙血浆细胞内液正常水平低渗性脱水电解质损失水组织间隙血浆细胞内液正常水平高渗性脱水电解质损失水组织间隙血浆细胞内液正常水平等渗性脱水电解质损失与水成比例脱水征相对重脱水征相对轻脱水：临床表现不同性质脱水的临床特点临床特点等渗低渗高渗失钠水比111血钠浓度130-150130150口渴有不明显明显皮肤湿度干燥粘湿干焦皮肤弹性差极差变化不明显循环衰竭有易有少有神志改变较少易有易有尿量减少增加→减少明显减少比重正常减低增高常见病因腹泻病营养不良伴腹泻高热脱水不显性脱水（二）、钾平衡紊乱低钾血症：血钾浓度3.5mmol/L（正常血清钾浓度3.5-5.5mmol/L)1、病因：摄入不足：长期禁食、液体补钾不足消化道丢失过多：呕吐、腹泻肾脏排出过多：应用利尿剂钾在体内分布异常：如家族性周期性麻痹，K+由细胞外进入细胞内碱中毒2、临床表现：表现轻重与K+浓度及丢失的速度有关。(1)、神经肌肉：兴奋性减低，表现肌无力、瘫痪、肌腱反射减弱或消失、肠麻痹。(2)、消化系统：腹胀、肠鸣音减弱或消失。(3)心血管：心肌收缩无力，心肌兴奋性增高出现心律失常,心肌张力受损时第一心音低钝，心脏扩大。（4）心电图：Q-T间期延长、S-T段降低、T波低平、倒置或双向，出现u波。(5)肾损害:肾小管受损出现夜尿、多尿、口渴、多饮，并发低K+性碱中毒，反常性酸性尿。3、低钾处理：•（1）原发病治疗•（2）补钾治疗：•轻度：10%氯化钾3-4mmol/kg.d.（1.5-3ml/kg.d)•重度：10%氯化钾4-6mmol/kg.d.（3-4.5ml/kg.d）静脉补钾注意事项:①浓度：0.2%，≯0.3%②速度：≮8小时/每天，不可静推③时间：持续4-6天，能口服时可改为口服补充④见尿补钾肾功能不好则禁补钾。高钾血症：血清钾≥5.5mmol/L（正常血清钾浓度3.5～5.5mmol/L）1、病因输入过多：大量输入钾盐或库存血肾排钾过少：肾衰、长期使用保钾利尿剂钾分布异常：严重溶血、缺氧、代谢性酸中毒，钾由细胞内转移至细胞外2、临床表现（1）神经肌肉：兴奋性↓，精神萎靡、四肢肌无力，腱反射减弱或消失（2）消化系统：恶心、呕吐、腹痛（3）心血管：心脏收缩无力、心律紊乱（4）心电图：T波高耸、P波消失高钾心电图改变3、高钾处理血清钾6～6.5mmol/L，排钾利尿剂（双氢克尿噻、速尿）血钾﹥6.5mmol/L伴心电图异常：输入钙剂输入碱性液速尿透析（三）酸碱平衡紊乱正常体液保持一定的H+浓度，称为酸碱平衡。韩―霍氏方程式：PH=Pka+Log[HCO3－]/[H2CO3]其中Pka为常数6.1，因此决定PH值的是[HCO3－]/[H2CO3]正常情况下是20/1，则PH=7.40(7.35~7.45)酸度系数=pKa酸度系数，又名酸离解常数，代号Ka值，在化学及生物化学中，是指一个特定的平衡常数，以代表一种酸离解氢离子的能力。常用指标PH7.35～7.45HCO3-22～27mmol/LPaCO24.4～6.25kPa（35～45mmHg）CO2CP18～27mmol/LBE:±3mmol/L（仅为代谢性酸碱失衡指标）酸碱平衡调节H＋＋HCO3－H2CO3H2O+CO2HCO3-/H2CO320/1PH=7.35-7.45PH＜7.35酸中毒PH＞7.45碱中毒机体的酸碱平衡主要通过体液的缓冲对及肺、肾调节，而[HCO3－]/[H2CO3]缓冲对是最重要的一对，它占所有缓冲量的53%，又是开放性缓冲对，通过他来反应机体的酸碱状态，通过调节能维持二者比例正常,称为代偿,反之为失代偿。常见的有四种基本形态：代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒1、代谢性酸中毒由于代谢紊乱，使血浆中[HCO3－]的量减少或[H+]浓度增高引起，是小儿最常见的酸碱平衡紊乱。常见原因：①细胞外液酸的产生过多堆积：肾衰饥饿组织缺氧休克酮症酸中毒等②细胞外液碳酸氢盐的丢失：严重腹泻小肠瘘管引流等临床表现：轻度:症状不明显,被原发病所掩盖中度典型症状：精神萎靡或烦躁不安，呼吸深长，口唇樱桃红色等，重度：恶心、呕吐、心率加快、昏睡或昏迷。新生儿及小婴儿因呼吸代偿功能较差，常可仅出现精神萎靡、拒奶、面色苍白等一般表现，而呼吸改变并不典型。血气：PH↓，HCO3－↓、PaCO2↓酸性尿分度：根据血[HCO3－]的测定结果不同，将酸中毒分为3度：轻度(18～13mmol／L)中度(13～9mmol／L)重度(9mmol／1)。不同程度代谢性酸中毒的临床特点轻度中度重度呼吸改变不明显深大深大、叹气样唇樱红色轻微樱红色紫红（绀）呼吸酮味无轻微明显面色苍白苍灰灰色或发绀休克无无、轻重神志改变无无、轻重恶心呕吐无无、有明显CO2CPmmol/L18-1313-99Vol%40-3030-2020处理（补充碱剂）①积极治疗原发病，减少HCO3－丢失和H＋的产生②根据血气分析结果按公式计算碱剂需要量：碱剂mmol=(22-测得HCO3-)×0.6×体重(kg)碱剂mmol=(－BE)×0.3×体重(kg)先给1/2量③无条件测血气者，暂按提高血浆HCO3-5mmol/L计算:5%碳酸氢钠5ml/kg（或11.2%乳酸钠3ml/kg）常用溶液的浓度换算10%NaCl：1ml=1.7mmol5%NaHCO3：1ml=0.6mmol11.2%NaL：1ml=1mmol10%KCl：1ml=1.34mmol治疗要点碳酸氢钠作为首选药物碱性液计算方法：根据血气分析结果，用剩余碱(BE)值按公式计算，所需碱性溶液mmol数＝(－BE)×0.3×体重(kg)。因5％碳酸氢钠1ml＝0.6mmol，故需5％碳酸氢钠的m1数为(－BE)×0.5×体重(kg)先给1／2的总需要量，再根据病情变化、治疗后的反应等调整剂量。临床应用碱性溶液时，一般应稀释为等张液体1.4％碳酸氢钠溶液：5％的碳酸氢钠稀释3.5倍；1.87％乳酸钠溶液：11.2％的乳酸钠稀释6倍。2、代谢性碱中毒由于体内H+丢失或HCO3-蓄积所致常见原因：①过度的氢离子丢失，如过度呕吐或胃液引流②摄入或输入过多碱性药物③血钾降低临床表现：轻症表现不明显重症时呼吸浅慢，头痛、躁动，继发血中游离钙减少时，神经肌肉兴奋性增加，出现手足搐搦。低血钾亦是碱中毒常伴有的症状。血气：PH↑，HCO3－↑、PaCO2↑、碱性尿治疗要点：停碱性药物去除病因轻症:静脉点滴0.9％盐水多可恢复重症:(PH﹥7.6；HCO3－﹥40mmol/L；Cl﹤85mmol时)，氯化铵静滴：氯化铵量（mmol）＝（测得HCO3－－22）×0.3×体重（kg）3、呼吸性酸中毒常因肺的通气和或换气功能障碍所致。常见原因：①呼吸系统本身