颅内静脉窦血栓

颅内静脉窦血栓形成首都医科大学宣武医院神经内科丁岩颅内静脉解剖•幕上静脉系统•幕下静脉系统•硬膜静脉窦–上矢状窦–下矢状窦–直窦–横窦–乙状窦–岩窦–海绵窦–蝶顶窦上矢状窦下矢状窦直窦横窦乙状窦岩上窦&岩下窦脑静脉窦内血流方向脑静脉上矢状窦下矢状窦直窦窦汇横窦乙状窦颈内静脉眼静脉海绵窦岩上窦岩下窦解剖学特点(1)大脑半球背外侧的浅静脉引流大脑外侧2cm和白质的血液进入主要的静脉窦。大脑深静脉向心方向引流深部半球白质、基底节和间脑的血液。上矢状窦引流皮层的大部分血流，它也接受板障静脉（通过导静脉与头皮静脉相连接）的血液。解剖学特点(2)硬膜窦含有大部分蛛网膜颗粒以吸收CSF。大脑静脉是薄壁的、无肌纤维，缺乏弹性，无收缩力，且无瓣膜。当引流大脑的血液进入硬膜窦被阻塞时，大脑静脉可以扩张，血液逆流，通过吻合支使侧枝循环建立。静脉血栓形成与动脉血栓形成的区别1、静脉窦和静脉管壁不同于动脉。2、脑静脉吻合支较动脉丰富的多。3、血栓成分不同。动脉血栓主要为白色血栓，静脉血栓为延续性血栓（白色血栓+混合血栓+红色血栓）。4、起病形式不同。静脉系统血栓形成可为急性、亚急性和慢性起病。5、临床表现不同。颅内静脉窦血栓形成－流行病学•局部原因–炎症–头外伤–脑肿瘤–ＡＶＦ•全身原因–血栓体质»内分泌和内在的血栓形成倾向成为主要病因»发展中国家，妊娠和产褥为公认的引起产妇死亡或致残的主要原因。欧州，妊娠所致的ＣＶＳＴ占７－１４％，产后发生率少得多•３５％的患者找不到病因颅内静脉窦血栓形成－症状•65－70％患者亚急性或迟发型病程•80%以上的妊娠、产褥相关的CVST呈急性起病•头痛发生率75－95％，提前数天，数周，数月出现。常在数天内亚急性发作，部分患者头痛与SAH难区别•35－50%患者癫痫发作，产褥相关的CVST患者癫痫发生率76％颅内静脉窦血栓形成－体征•20－40％的CVST表现为头痛，呕吐，视乳头水肿所致的视力模糊。•40－60%出现局部神经功能体征。•意识障碍是临床预后差的最恒定、最可靠的的指标，在肝素治疗开始时出现嗜睡或昏迷的患者53%死亡。颅内静脉窦血栓形成－颅内出血•颅内出血的发生率为35-50%•除患者昏迷外，颅内出血是预后不良的最重要因素•死亡率19％：4%•影像特征–信号不均一，边缘不规则–位于枕叶或颞枕叶的皮层和皮层下组织之间颅内静脉窦血栓形成的检查•腰穿–脑脊液成份基本正常，部分出现红细胞或黄变–感染者CSF检查排除细菌性脑炎•EEG–广泛性（40－50％）或局灶性（20－25％）电活动降低颅内静脉窦血栓形成检查－CT•普通CT–1．弥漫或局灶性脑肿胀（40－70％）–2．局灶性低密度（水肿或静脉性梗塞）–3．局限性高密度（出血）–4．25—30％CT阴性–5．空三角征或δ征•螺旋CTV–优于DSA，显示海绵窦，下矢状窦和基底静脉–充盈缺损，窦壁强化，异常侧支静脉引流–优势：•迅速，适合危重和不合作病人，•同时检查动、静脉，用于鉴别诊断颅内静脉窦血栓形成检查－MRMRI＆MRV是诊断和随访的最好工具•流空信号消失•增强检查为高信号，类似于CT的三角征•MRV显示充盈缺损易于鉴别颅内静脉窦血栓形成检查－DSA–螺旋状扩张的侧支静脉–延迟的静脉排空•正常ICT＜9ｓ•肝素治疗死亡组ICT平均21.2ｓ•成活组13.3ｓ–侧支循环建立–可疑和单纯皮层静脉血栓患者，CTA和MRA所取代DSA静脉性脑梗死脑静脉梗阻静脉性充血血流缓慢，血中氧分压降低，受累区脑组织得不到充分的氧和营养物质，代谢机能减退。静脉性脑梗死静脉压升高到足以使灌注压降低至自动调节限度以下，脑血流量下降到神经元生存所需的最低水平以下毛细血管内壁损伤，使其通透性增高，再加上血管内流体静压升高，红细胞渗出，出血性静脉性梗死局部脑组织肿胀，代谢中间产物聚积，引起神经细胞变性坏死。病理生理静脉性脑梗死的特点（1）•静脉性脑梗死临床相对少见，发病率不到急性脑血管病的1%。其中超过一半的原因是有于静脉窦血栓造成的。•起病形式变化多样，与动脉血栓相比，在较多情况下症状是逐渐出现，相对缓慢。•临床表现主要为颅压高，脑实质受损可出现相应的症状。但这些表现并不具备特异性。•相对而言，影像学检查更有意义。静脉性脑梗死的特点（2）•MRI直接征象为静脉窦区血流信号缺失，并伴有脑梗死的表现。•在MRI上表现水肿范围大，这是由静脉系统梗阻造成相应静脉引流区大片的脑组织代谢障碍、脑水肿，而组织坏死从时间上相对延迟并且轻微。•脑梗死的部位不是按动脉走行分布。•静脉性脑梗死根据回流静脉的不同，一般多为皮层或皮层和白质交接部位的梗死，因为这些区域相对代谢率高。•皮层部位的脑梗死形状不象动脉梗死的楔形，而是与静脉回流区域一致，往往呈片状。•脑梗死多伴有出血。•MRI矢状位T1显示上矢状窦前部高信号。MRI水平位FLAIR显示右侧顶叶水肿伴有高信号。DWI显示右侧顶叶皮层局限性高信号。MRV显示上矢状窦前2/3充盈缺损，DSA静脉期确诊上矢状窦血栓形成。上矢状窦血栓造成的双侧顶叶的梗死。32岁产后头痛患者，水平位CT显示左颞叶静脉性梗死，其后外侧可见左横窦血栓导致的高密度影。上矢状窦血栓形成DWI显示右侧顶叶皮层局限性高信号。MRI的FLAIR显示左侧额叶后部脑梗死。上矢状窦、左侧横窦血栓形成，伴有双侧顶叶出血性脑梗死（左侧明显）。临床预后和复发•认识该病–非少见–死亡率6-10%•预后差的征象–存在的内科疾病：严重感染、肿瘤–入院后临床症状恶化、昏迷和颅内出血–小脑静脉和大脑内静脉血栓•血管再通程度与患者临床预后密切相关•22-44%•间隙性头痛•局部神经功能局限•癫痫发作•视力障碍后遗症临床治疗•抗凝治疗–降低致残率和死亡率–不增加颅内出血发生率•溶栓治疗•对症治疗–抗癫痫–降颅压–控制精神运动异常–止痛–抗炎治疗总结•与动脉血栓比较，静脉血栓形成时间更长•临床症状各异单纯头痛——昏迷•先进CT和MR为首选检查手段•抗凝治疗为一线治疗手段•多途径血管内治疗大大降低致残率和死亡率，减少后遗症谢谢！