颅咽管瘤(完整版)

颅咽管瘤神经外科吴玉燕颅咽管瘤是出生胚胎期颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤。占颅内肿瘤的4%，但在儿童却是最常见的先天性肿瘤。本病的70%是发生在15岁以下的儿童和少年。按照颅咽管瘤与鞍膈的关系可分为鞍内，鞍上和脑室内肿瘤。定义：•视肿瘤部位及发展方向、年龄大小而有所不同，鉴于肿瘤发生在鞍部，因而常出现类似垂体腺瘤的局灶症状。•1、颅内压增高症状•2、视力视野障碍•3、垂体功能低下•4、下丘脑损害的表现一·临床表现二、诊断•1、CT可见鞍上散在的结节钙化，肿瘤成低密度，在肿瘤上多呈弧形钙化。•2、MRIT1加权像显示低到高信号区，T2加权像呈高信号区。•3、内分泌功能的测定出现肾上腺皮质功能减退，甲状腺功能低下。三·治疗•1、手术切除。•2、次全切除病人术后进行放射治疗，增加存活，延缓肿瘤复发时间。四·护理要点•1、注意观察病人有无水、电解质失调的症状及体征，准确记录24小时出入量。•2、观察尿液的颜色、性质和量。•3、定时抽血查电解质，监测血生化，防止高钠血症及低钠血症的发生。•4、术后病人会出现表情淡漠，因注意观察意识变化。•5、遵医嘱及时准确给予激素治疗并注意观察用药后反应。•6、视力障碍者协助做好各项生活护理，外出时有专人陪伴。五·主要护理诊断•1、潜在并发症：尿崩症•2、潜在并发症：低钠血症/高钠血症•3、潜在并发症：电解质紊乱•4、活动无耐力•5、有外伤的危险•6、焦虑•7、知识缺乏护理问题•一、尿崩症•危险因素：•（1）肿瘤或累及下丘脑。•（2）蝶鞍区附近病变或视上核到垂体•后叶的纤维束损伤。•护理评估:（1）评估24小时出入量及每小时尿量•（2）评估尿液颜色、性状。•（3）了解血生化、尿比重。•（4）评估皮肤弹性。•（5）评估病人意识状态、生命体征。•护理措施:•（1）严格记录每小时尿量、性质、色泽•（2）密切观察病人意识、生命体症的变化•（3）遵医嘱及时监测血钾、钠、氯的变化及尿比重异常，及时遵医•嘱给予纠正。•（4）及时准确记录24小时出入量•（5）保证静脉输液通畅•（6）随时观察病人的皮肤弹性，及早发现脱水指征•（7）鼓励病人多饮水，特别是加盐开水，以补充丢失的水、钠。•（8）不能饮水的病人应给与鼻饲饮水。•（9）禁止摄入含糖食物，以免使血糖增高，产生渗透性利尿，使尿•量增加。•（10）鼓励病人喝含钾高的饮料和含钠高的食物，如橙汁、咸菜。•（11）遵医嘱按时按量补充各种电解质。•(12)必要时遵医嘱给予弥凝口服，并观察用药后的效果。•二、潜在并发症：低钠血症/高钠血症•危险因素：•（1）颅脑手术累及下视丘•（2）体液丢失过多•（3）利尿剂的长期应用•护理评估：•（1）评估24小时出入量及每小时尿量。•（2）了解血生化（3）评估尿液颜色、性状及尿比重。（4）评估有无头晕、恶心、肌无力。•（5）评估生命体征。护理措施：•（1）严密观察生命体征，特别是意思变化当出现低钠血症/高钠血症时，病人首先表现为意识淡漠。•（2）观察病人的皮肤弹性(高钠脱水、低钠脱水）•（3）遵医嘱监测血生化，将化验结果及时报告医生。•（4）鼓励低钠病人进食含钠高的食物，如咸菜。•(5）鼓励高钠病人多饮白开水，有利于钠离子的排出。•（6）准确记录每小时的尿量，总结24小时出入量、监测尿比重。•（7）按时输入各种液体几保持输液通畅。•术前术后护理一术前护理•1.心理护理颅咽管瘤多发于儿童及青年，他们的心理承受能力差，一旦被确诊，心理负担很重，易产生恐惧、悲观心理。另外，开颅术具有一定的危险性，病人往往感到不安、害怕和烦躁，影响休息和睡眠，甚至拒绝手术。为此护士要耐心解答病人的各种疑问，解除病人的思想顾虑，并介绍成功病例，树立患者战胜疾病的信心。，•2视力视野的评估:•颅咽管瘤因直接压迫视神经、视交叉及视束，有70～80％的病人出现视力、视野障碍。护士可通过粗测初步了解病人的视力、视野情况，具体方法：让病人平视前方用手指在上、下、左、右四个方位等距离活动，检查患者视野情况。在病人前方的不同距离（如1m、2m、3m等处）用手指数评估视力，记录后与术后视力进行比较。•3.下丘脑损害的观察:•颅咽管瘤向鞍上发展增大至第三脑室底部，下丘脑受压，其结果可出现尿崩症、高热、昏迷等症状，以尿崩症多见，记录病人术前3日尿量，为术后观察尿崩症提供数字依据。二.术后护理:•1.下丘脑损害的观察:•由于颅咽管瘤手术对下丘脑有不同程度的损伤，易造成尿崩症及水电解质紊乱。准确记录单位时间的尿量变化，观察尿液颜色，必要时测尿比重。遵医瞩定时抽取血标本，进行血生化的检查。当每小时尿量小于250ml时，可暂时不做处理，继续进行观察。当每小时尿量在350～450m1，血电解质正常时，根据病人年龄及体重不同，使用垂体后叶素2～6U。当每小时尿量为450～550ml时，根据血电解质情况，给予补液。若血钠大于145mmol／L时，神志清楚的患者可口服白开水进行补液，以促进血钠的排出及防止水分的丢失；不能进食的患者经留置胃管注入白开水。患者血钠小于135mmol／L时，给予口服补液盐或生理盐水。2神志的评估•术后颅内血肿、电解质紊乱引起昏迷、体内激素水平低下是颅咽管瘤意识改变的主要原因。意识变化突然，并伴有血压升高、脉搏增快、瞳孔不等大时，首先考虑颅内压的改变，提醒医生行ＣＴ检查。意识障碍为进行性的，已有电解质的改变，立即留取血标本急查血生化。若血生化正常，病人有乏力等临床症状时，可能是激素补充不足或激素减量过快，造成激素水平低下。总之，当患者出现意识障碍时，护士应根据多方面的数据来评估其原因，并及时报告医生，积极配合抢救。•3.视力、视野的观察:•术前已对病人的视力视野的情况有所记录，手术以后要对视力视野再进行评估，以掌握手术后的颅内变化，一般在病人术后精神状况好时检查，如果视力视野比术前有所下降，通常为手术损害所致；如果发生突然性的变化，考虑颅内是否出血，及时通知医生、做出处理.4瞳孔、生命体征的观察•瞳孔的变化往往早于生命体征的变化，所以术后一定要加强对双侧瞳孔大小、形态、对光反应的观察，如有异常及时报告医生处理。给予持续心电监护，每15～30min记录一次，直至病情平稳。血压逐渐升高而形成高血压，常提示颅内高压；脉搏慢而有力，提示颅内压有增高趋势，快而无力表示有效血容量不足；呼吸频率不规则，深浅不一提示呼吸中枢受损；体温升高，提示有中枢性高热或感染性高热或体温调节中枢功能障碍，如体温低、四肢厥冷，说明有休克的可能。5.体位及引流管的护理•病人意识清醒，血压平稳，采取头部抬高15～30度斜坡卧位，以利血液回流，降低颅内压，保持引流管畅通，病人头部做适当限制，在翻身、治疗等损伤操作时，动作轻柔、缓慢、角度小，不可牵拉引流管，防止引流管拔脱。随时检查引流管是否受压、扭曲或成角，发现问题及时处理。每日在无菌操作下更换引流瓶和手术部位敷料，注意观察引流液的量、颜色及性状。出院指导•1.心理指导：委婉告知患者遗留的视力障碍、生长迟缓、性器官发育不全等不能完全恢复，鼓励其积极主动的进行康复训练，建立健康人格，以提高生活质量，树立生活信心。•2.进食高蛋白、富食营养饮食，以增强机体抵抗力，促进康复。•3.劳逸结合，加强体育锻炼，以促进骨骼生长发育，增强体质。•4.垂体功能障碍病人遵医嘱坚持激素替代治疗，不可随意漏服，更改剂量及间隔时间，更不可因症状好转而自行停药。•5.出现原有症状加重或头痛、呕吐、抽搐、肢体麻木、尿崩症等异常，及时就诊。•6.术后3-6个月病人应到门诊行CT或MRI复查。