湖北省人口健康信息平台医疗服务数据集标准规范（DOC211页）

湖北省人口健康信息平台医疗服务数据集标准规范（版本号：V1.5）2修订说明数据集名称增加数据项个数增加数据项名称西医病案首页200出生地切口等级新生儿出生体重2(克)入院时间切口愈合类别新生儿出生体重3(克)入院科别麻醉方式新生儿出生体重4(克)转科科别麻醉医师新生儿出生体重5(克)出院科别手术及操作编码入院诊断描述其他诊断1手术及操作日期损伤、中毒的外部因素编码2疾病编码1手术级别损伤、中毒的外部因素编码3入院病情1手术及操作名称损伤、中毒的外部因素名称3其他诊断2术者特级护理天数疾病编码2I助一级护理天数入院病情2II助二级护理天数其他诊断4切口等级三级护理天数疾病编码3切口愈合类别最高诊断依据入院病情3麻醉方式分化程度其他诊断4麻醉医师研究生实习医师疾病编码4手术及操作编码手术患者类型入院病情4手术及操作日期随诊周数其他诊断5手术级别随诊月数疾病编码5手术及操作名称输血反应入院病情5术者红细胞其他诊断6I助血小板疾病编码6II助血浆3数据集名称增加数据项个数增加数据项名称入院病情6切口等级全血其他诊断7切口愈合类别自体回收疾病编码7麻醉方式其他输入入院病情7情况麻醉医师呼吸机使用时间其他诊断8手术及操作编码其他诊断出院情况2疾病编码8手术及操作日期其他诊断出院情况3入院病情8手术级别其他诊断出院情况4其他诊断9手术及操作名称其他诊断出院情况5疾病编码9术者其他诊断出院情况6入院病情9I助其他诊断出院情况7其他诊断10II助其他诊断出院情况8疾病编码10切口等级其他诊断出院情况9入院病情10切口愈合类别其他诊断出院情况10其他诊断11麻醉方式其他诊断出院情况11疾病编码11麻醉医师其他诊断出院情况12入院病情11手术及操作编码其他诊断出院情况13其他诊断12手术及操作日期其他诊断出院情况14疾病编码12手术级别其他诊断出院情况15入院病情12手术及操作名称病理诊断编码2其他诊断13术者病理号2疾病编码13I助病理诊断编码34数据集名称增加数据项个数增加数据项名称入院病情13II助病理诊断名称3其他诊断14切口等级病理号3疾病编码14切口愈合类别手术操作部位1入院病情14麻醉方式手术持续时间1其他诊断15麻醉医师麻醉分级1疾病编码15手术及操作编码手术操作部位2入院病情15手术及操作日期手术持续时间2主任（副主任）医师手术级别麻醉分级2主治医师手术及操作名称手术操作部位3住院医师术者手术持续时间3责任护士I助麻醉分级3进修医师II助手术操作部位4术者切口等级手术持续时间4I助切口愈合类别麻醉分级4II助麻醉方式手术操作部位5切口等级麻醉医师手术持续时间5手术及操作编码医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称麻醉分级5手术及操作日期颅脑损伤患者昏迷入院前时手术操作部位65数据集名称增加数据项个数增加数据项名称间：小时手术级别颅脑损伤患者昏迷入院前时间：分手术持续时间6手术及操作名称颅脑损伤患者昏迷入院后时间：小时麻醉分级6术者颅脑损伤患者昏迷入院后时间：分手术操作部位7I助其他类：(24)其他费手术持续时间7II助医疗保险手册（卡）号麻醉分级7过敏药物疾病HCVAb监测结果中医病案首页273此为新增数据集出院小结5入院诊断-中医病名代码,入院诊断-中医症候代码,出院诊断-中医病名代码,出院诊断-中医症候代码,住院医师签字检查信息22主诉,症状开始日期时间,症状停止日期时间,症状描述,特殊检查标志,操作编码,操作名称,介入物名称,操作方法描述,操作次数,操作日期时间,麻醉观察结果,麻醉中西医标识代码,6数据集名称增加数据项个数增加数据项名称诊疗过程描述,标本类别,检查标本号,标本状态,标本固定液名称,标本采样日期时间,接收标本日期时间,检查定量结果,检查定量结果计量单位检验信息7电子申请单编号,检验标本号,标本状态,接受标本日期时间,检验结果代码,检验报告科室,检验报告结果7目录第一章业务运营数据集...........................................................................................................................................131.1门急诊业务.................................................................................................................................................131.1.1门诊挂号信息（OPT_REGISTER）.............................................................................................131.1.2门诊收费信息（OPT_FEE）.........................................................................................................161.2住院业务.....................................................................................................................................................191.2.1在出院结算信息（IPT_HOSPITALSETTLEMENT）................................................................19第二章临床诊疗数据集...........................................................................................................................................232.1门诊就诊信息.............................................................................................................................................232.1.1门诊就诊记录信息（OPT_RECORD）........................................................................................232.1.2门诊处方明细信息（OPT_RECIPEDETAIL）............................................................................262.1.3门诊收费明细信息（OPT_FEEDETAIL）..................................................................................322.2住院就诊信息.............................................................................................................................................362.2.1住院就诊记录信息（IPT_RECORD）.........................................................................................362.2.2住院医嘱明细信息（IPT_ADVICEDETAIL）............................................................................392.2.3住院收费明细信息（OPT_HOSPITALCHARGESD）...............................................................442.3检验检查信息.............................................................................................................................................472.3.1检验报告表头信息（BASE_INSPECTIONREPORTH）............................................................472.3.2检验明细信息（BASE_CHECKLIST）.......................................................................................522.3.3细菌培养报告表头信息（BASE_BACTERIALCULTUREHEADER）....................................552.3.4细菌药敏结果信息（IPT_RESULTSANTIBIOTIC）.................................................................582.3.5检查报告信息（IPT_INSPECTIONREPORT）...........................................................................622.4诊断明细信息.............................................................................................................................................672.4.1诊断明细信息（BASE_DIAGNOSISBREAKDOWN）..............................................................67第三章电子病历数据集...........................................................................................................................................713.1一般处置记录信息.....................................................................................................................................713.1.1手术记录（PT_OPERATION）....................................................................................................713.1.2麻醉记录（IPT_ANESTHESIARECORDS）..............................................................................