临床接诊与医患交流技能实训(一)

临床接诊与医患沟通技能第一讲医患关系面临问题与对策2013.03医患关系的含义医患关系有狭义和广义之分：狭义的医患关系：医生与患者之间的关系；广义的医患关系：医不仅指医生还包括护士医技人员与医务管理人员；患者也不仅指患者本人，还包括患者的亲属监护人等。因此，医患关系不仅是医患个体之间的关系，而且是以医生为主的群体医者一方，与以病人为主的群体患者一方的医学活动过程中所建立的相互社会关系。医患关系是极为敏感的一个社会关系，因医患关系不协调所引发的医疗纠纷己成为社会关注的热点、媒体炒作焦点、双方的痛点和行政司法处理的难点。问题的提出请对当前医患关系作出评价，关键问题在哪？医生不愿自己的孩子学医，你有什么看法？你认为医生的收入是高？还是低？该不该收红包？请给予评论。课程目标能够理解医学生知识、技术、态度协调发展的意义能够理解医患沟通的重要性和中医人文精神特色能够说明临床接诊中医患沟通的作用、目的与主要内容融会贯通、迁移知识，为未来实训、实习打下基础能够适应未来的医师资格考试改革能够在未来的医学实践主动、正确运用医患沟通技能教学方法课堂讲授与自主学习相结合日常观察与有意识地训练相结合医疗现场观摩与实训、实习教学相结合学习资源主用教材：临床接诊与医患沟通技能实训医患沟通学基础参考教材与书籍：医患沟通基础，主编：朱婉儿，浙江大学出版医学沟通学，主编：姜学林，高等教育出版社医患沟通学，主编：王锦帆，人民卫生出版社世界医学教育联合会：1989年3月《福冈宣言》：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。西方医学之父希波克拉底：医生有三大法宝，语言，药物和手术刀。医生的语言就像药物和手术刀一样，可以救人，也可以伤人。中医学作为世界医学的重要组成部分，是在中国传统文化的熏陶与影响下，经历了数千年的临床实践形成的。其中蕴含着非常丰富的人文精神。《素问·著至教论》提出的医生必须“上知天文，下知地理，中知人事”之说，即对医生在“天人合一”思想指导下应具备的整体观念与人文素质作出了明确的要求。“天人合一”、“整体观念”、“辨证论治”、“以德为先”等独具特色的理论与实践体系决定了中医学对医生临床接诊与医患沟通问题具有很多独到的认识与理论。中医学对医患沟通问题的认识“医乃仁术”思想指导下的德医并重观儒儒家思想作为传统文化的主流对中国文化思想意识形态风俗习惯等各方面，产生深远影响，医学也不例外。“医乃仁术——不为良相，当为良医”中国医学史上著名的“医乃仁术”的命题充分体现了医疗实践的伦理价值，它不仅反映了医学技术是生生之具，活人之术，而且也表达了中国古代医生的道德信念——即通过行医施药来实现仁爱爱人，济世救人的理想-----医术合乎仁道，故称为仁术行医。治病成为实现仁的一条途径。“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”儒家的仁爱思想成为医学道德的理论基础林亿等《新校正黄帝甲乙经序》曰:“通天地人曰儒，通天地不通人曰技，斯医者虽曰方技，其实儒者之事乎。班固序艺文志称：儒者助人君，顺阴阳，明教化，此亦通天地人之理也。又云:方技者，论病以及国，原诊以知政，非能通三才之奥，安能及国之政哉。”仁不仅作为行医的指导思想，也成为评价医生的一项重要标准。孝明代哲人王阳明(1472-1528)用树之抽芽来形象地比喻孝与仁的关系。“病卧于床，委之庸医，比于不慈不孝。事亲者，亦不可不知医。”王勃在为《难经》所作的序中写道:人子不知医，古人以为不孝，于是大倡“为人子者，不可不知医也”。张从正将其医著取名为《儒门事亲》，清楚地反映出他以医为孝的思想。佛教、道教思想的影响1．“诸佛世尊，成大慈悲”——佛教的影响2.“齐同慈爱，异骨成亲”—道教的影响3.以儒家思想为核心，儒道佛互补的建构。“必一其神”原则指导下的医患互信观“必一其神”是建立医患信任关系的基础《素问.疏五过论》说：“医不能严，不能动神，外为柔弱，乱至失常，病不能移，则医事不行。”《素问·宝命全形论》：“如临深渊，手如握虎，神无营于众物。”“治病求本”原则指导下的医患互动观医患互动是减少医患纠纷的重要方法《素问·汤液醪醴论》：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服。”《素问·五藏别论》：“拘于鬼神者，不可与言至德，恶于针石者，不可与言至巧，病不许治者，病必不治，治之无功矣。”古代中医医患关系（交流）的特点1.父子型2.平等型3.权威型4主从型5.利益型中医医患沟通特点医理易于被患者认识与理解注重整体注重自然注重养生注重与患者的接触注重个性西方医患关系概说早期宗教影响下的医巫不分以道德为基础的“希波克拉底誓言”1946年的《纽伦堡法典》1956年，美国学者萨斯(Szase)和荷伦德(Hollender)提出的三类型医患关系模式类型医生地位患者地位适用范围类似关系主动—被动有权为病人做什么无权选择做什么重急症等无意识状态父母与婴儿指导—合作告诉病人要做什么被要求与医生合作急性病有意识者父母与青少年(子女)共同参与帮助病人做什么主动与医生成为伙伴关系慢性病或略懂医者成人之间中医医患沟通的含义中医医患沟通(interpersonalcommunication)社会医疗活动中医者运用望、闻、问、切与患者之间的交流过程，即医患之间传递医疗信息、沟通思想和交流情感的过程,以达到最大提高临床诊治的目的。在医患沟通过程中，沟通的双方互为沟通的主体和客体。双向医患沟通单向医患沟通中医临床接诊与医患沟通的方式望诊：面色、表情、手势、形体眼睛对表达忧伤最重要，口部对表达快乐与厌恶最重要，而前额能提供惊奇的信号，眼睛、嘴和前额等对表达愤怒、痛苦情绪很重要。在研究了辨别不同情绪的表情照片的难度差异的结果发现：最容易辨认的是快乐、痛苦；较难辨认的是恐惧、悲哀；最难辨认的是怀疑、怜悯。两千多年来，中医一直将察颇观色作为诊断疾病的重要手段，有时甚至就用来判断生死。最有名的望诊故事发生在战国时期--《史记》记载，名医扁鹊见到了齐桓侯田午。近年来，医患纠纷问题已经成为中国社会的热点问题之一。不断出现的医患矛盾促使人们重新审视与反思传统的“重知识、重技术、轻态度、轻能力”的医学教育模式，提出了医学生必须要态度与知识、技术协调发展的要求。当代医学生新的要求从21世纪生物医学模式向生物－社会－心理模式的转变开始，从以疾病为中心到以病人为中心；或以疾病为中心的医学到以关系为中心的医学的转变---向传统的医疗模式和医疗行为提出了挑战，引起了医学教育的重新思考。因此，在以全球医学基本标准到中医学本科教育标准，提出了最基本的要求是知识、技能和态度，对于交流能力的培养提出了明确的要求。