急性大面积脑梗塞的护理

急性大面积脑梗死的护理主要内容1、大面积脑梗塞的定义2、诊断标准3、临床症状4、卒中单元的构建5、急性期治疗原则6、急性期护理前言近30年来我国脑中风的发病率和患病率呈上升趋势，每年发生中风事件200万，每年死亡人数超过120万，是发达国家死亡数的总和。每年的脑血管病医疗费用超过100亿人民币。我国率先进入老龄化的城市，中风年患病率：420/10万人口，发病率：174.72/10万人口，其中：75％患者伴有偏瘫；25-50％的患者日常生活只能部分或完全依赖。前言预计2020年，世界疾病负担将是：脑血管病心脏病抑郁症车祸49%17%34%脑血管病冠心病其它心血管病减少死亡、致残、并发症及再发率建立急性脑中风急救意识公众意识、医护人员意识建立急性脑中风急救系统救护系统：120急救系统、建立急性脑中风院内急救通道院内急救“绿色通道”、实施急性期“中风单元”的基本标准要求一、定义大面积脑梗死通常是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中。大面积脑梗死患者脑组织损伤严重，临床病死率、致残率很高。二、诊断标准大面积脑梗死的诊断标准一直存在不同的看法:国外学者将梗死直径在4cm以上或梗死面积波及两个脑叶以上的梗死称为大面积脑梗死。还有学者认为不论梗死灶居单叶还是多叶,只要梗死.面积≥20cm或大于同侧半球的2/3即可以诊断为大面积脑梗死.目前多采用大脑半球中3/5(MCA供血区)或前4／5的(ACA、MCA供血区)的梗死为诊断标准。三、症状患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。四、脑卒中单元(strokeunit)脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。卒中单元的构建急性期卒中单元(acutestrokeunit)综合卒中单元卒中康复单元脑卒中常规治疗提供肢体功能训练语言训练ADL训练认知训练心理治疗健康教育五、急性期治疗原则改善局部供血降低缺血程度减轻脑水肿降低颅压，预防脑疝发生。(脱水利尿剂的使用—甘露醇、速尿）六、护理一、生命体征与意识的观察1、生命体征的观察可以发现一些异常变化（如脉搏、血压、呼吸及体温）。2、急性期判断脑梗死患者的意识状态非常关键。二、呼吸道管理保持呼吸道通畅，防止肺炎。长期昏迷、卧床的患者机体抵抗力较低，易发生误吸，常并发吸人性或坠积性肺炎。注意患者的体位使其头偏向于一侧，及时吸痰保持呼吸道的通畅。三、体温控制1.对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应予以抗生素治疗。2.对体温38.5°C的患者应给予退热措施。四、血压管理中风后血压高的原因：既往有高血压、中风刺激、膀胱充盈、疼痛、对缺氧的生理反应、颅内压增高等。理论上讲降压能减轻脑水肿的形成，减少出血性梗死机会、防止进一步的血管损害及阻止中风复发。过激的降压会加重病情，使缺血区灌注减少、梗塞范围扩大。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010---血压控制推荐1.应控制在收缩压＜185mmHg或舒张压＜110mmHg。2.缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg、或伴有严重心功能不全、主动脉夹层或高血压脑病，可缓慢降压，严密观察血压变化，必要时静脉使用短效药物。3.正在服用降压药的高血压患者，可于缺血性卒中24h后恢复使用降压药物。4.卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采取扩容升压措施。五、血糖控制低血糖可造成脑损害，产生局灶神经系统体征；快速的检测及处理低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的主要危险因素。糖尿病病人中风的病情更严重、预后差。严重的中风可以造成高血糖，高血糖会产生无氧糖酵解造成组织酸中毒，此外会增加血脑屏障通透性。血糖高可以是严重血管事件的标志。对于轻到中度血糖升高的患者，常规应用葡萄糖-钾-胰岛素注射液并不能改善预后中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010---血糖控制推荐1.血糖11.1mmol/l时给予胰岛素治疗。2.血糖2.8mmol/l时给予10-20%的葡萄糖口服或注射治疗。六、营养支持脑卒中后由予呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。推荐意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时问长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010---吞咽困难推荐1.建议于患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估(ClassII,LevelB)2.吞咽困难短期不能恢复者早期可鼻管饮食(ClassII,LevelB)，吞咽困难长期不能恢复着可行PEG(ClassIII,LevelC)吞咽困难评估处理流程中风病人入院意识清醒意识不清饮水测试第一次通过第二次通过不通过禁食/留置胃管鼻飼流質吞咽功能训练(意识清醒）糊飯碎餐正餐全糊按医嘱執行安全进食吞咽功能训练口腔操发音運動咽部冷刺激和空吞咽训练加強口腔肌群的运动训练咳嗽训练基础训练吞咽障碍多部门、跨专业合作医师言语治疗师营养师护士七、用药护理1.不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予阿司匹林(150–300mg)2.溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应当在溶栓24h后开始使用。3.对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。八、急性期并发症的护理感染控制1、肺炎2、泌尿系感染深静脉血栓形成1、肺炎控制肺炎是中风后死亡的重要原因，常见于不能动或无法咳嗽的病人。对于中风后发热的病人应当检查有无肺炎迹象，尽早采取预防措施。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010---肺炎控制推荐推荐意见：(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(I级推荐，C级证据)。(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(Ⅱ级推荐，B级证据)。2、排尿障碍与尿路感染泌尿系感染很常见，有近5％的病人因此而造成败血症；间歇性导尿并不减少感染的风险。使用抗胆碱药物有助于膀胱功能改善。排尿障碍与尿路感染(1)建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记。(2)尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶。白天每2小时1次，晚上每4小时1次。(3)尿潴留者应测定膀胱残余尿，必要时可间歇性导尿或留置导尿。(4)有尿路感染者应给予抗生索治疗，但不推荐预防性使用抗生素。3、深静脉血栓预防肺栓塞占中风后死亡人数的近10％，检查发现中风患者近1％存在肺栓塞，经过体积描记术检查发现1/3－1/2的重症病人有近端的深静脉血栓。老年、活动受限、全身或下肢瘫痪、房颤及长期激素替代的病人深静脉血栓的危险增加。对于近期中风卧床不起的病人使用抗凝剂可预防深静脉血栓及肺栓塞。对于使用抗凝剂有禁忌的病人可以使用阿司匹林。交替加压的弹力长袜也有预防作用。深静脉血栓的预防1.鼓励患者尽早活动、抬高下肢。2.尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。3.可联合加压治疗和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；对有抗栓禁忌的卒中患者，推荐单独使用加压治疗预防DVT及肺栓塞。4、预防压疮定时翻身,按摩受压部位,睡气垫床,气垫褥充气为50%-70%，充气太满易使皮肤受压。尿失禁患者的皮肤必须保持干燥清洁,褥单平整,无残留杂物。禁在患肢处放置热水袋取暖,防灼伤。威胁人类生命、健康和生活质量的中风已肆虐全球!摘自：世界中风日宣言2004年6月24日温哥华颈动脉支架