胰腺炎营养支持

是否应用营养支持？选择何种支持途径？何时开始营养支持？选择那种营养配方？营养支持多长时间？急性重症胰腺炎的肠外肠内营养支持急性重症胰腺炎营养不良•60%的高代谢状态：分解代谢增加•40%-90%的葡萄糖不耐受，12%-38%脂肪不耐受造成营养素的不能利用•大量蛋白质从腹膜及腹膜后炎性组织中丢失•低钙、低镁、低锌、维生素B1、叶酸缺乏•多种因素限制了外源性营养物质的补充，如胃张力迟缓、肠梗阻、恶心呕吐、疼痛等使摄食不能/减少，超过7天营养支持途径的选择肠外营养的应用胃肠道休息，消除对胰腺外分泌刺激高渗葡萄糖（-）脂肪乳（0）氨基酸（+）输注脂肪乳的争议PN的时机和持续时间（2周）谷氨酰胺&降低胰岛素抵抗性50例多发伤病例,RCT符合ISS40等热卡PN0.4g/kgAla-Gln+1.1g/kgAA-v-对照1.5g/kgAA第4&8天的血糖水平.谷氨酰胺提高胰岛素敏感性-以及降低内源性胰岛素需求胰岛素介导的葡萄糖利用00.511.522.53Day4Day8mg/kg/minControlAla-GlnBakalarBetal(Prague)IntensiveCareMedicine2003;29(suppl1):S103(abstract)肠内营养时机位置食物内容-高脂肪食物EN的时机：胃肠道功能+消化液EN对胰腺炎消化液分泌的影响理论上：胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌负担构成胰腺、胃、十二指肠分泌刺激不同途径的影响头、胃相，影响大空肠喂养：基本无影响快速分泌反应:仅为水，酶极少与渗透压有关GrantJP,比较四种不同EN制剂，均无影响EN要素提倡空肠营养提倡匀速泵入速度由慢渐快5-40ml/h–100-120ml/h能量密度：低-高；低渗-等渗制剂类型：要素-肽类-整蛋白无纤维-添加纤维EN+PN联合应用PN提供营养底物EN早期慎重，后期积极TPN-PN+EN-TEN-经口饮食早期－代谢支持:PN低热量20～kcal/(kg·d)中期－营养治疗(并发症期):PN+EN热量25～30kcal/(kg·d)脂肪乳剂30％～50％热氮比100～120：1蛋白质1～2g/(kg·d)后期:愈合期,oralfeedingNompleggiDJ.Nutritioninacutepancreatitis.CurrGastroenterolRep,1999,1:319-323肠外肠内营养支持原则－阶段性糖－150～200g/d，Glu7.4～11.2mmol/L为佳脂肪乳剂－安全有效血三酰甘油4.4mmol/L合并高脂血症－限制使用、MCT/LCT、隔日输注、血滤氨基酸平衡型－多数特殊型－因病而异AdamkinDH,GelkeKN,AndrewsBF.Fatemulsionsandhypertriglyceridemia.JPEN,1984,8:563–567PN组成指征如果可能肠内营养有指征A如果需要，肠内营养可用肠外营养补充C有并发症的急性重症胰腺炎（瘘、腹水、假性囊肿）管饲时可行的应用在大多数病人管饲时可能的，但会需要胃肠外营养补充A途径如果经胃饲不能忍耐，尽可能建立空肠途径C术中建立空肠置管进行术后管饲时可行的C配方类型肽类制剂可安全应用A如果可耐受标准配方可尽量应用CESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Pancreas2006急性坏死性胰腺炎营养指南除非有肠梗阻的存在，对急性重症胰腺炎早期肠内营养支持要优于全胃肠外营养（RecommendationA）2006Theend荷兰Utrecht大学医学中心Besselink等报告,对于预测的(predicted)重症急性胰腺炎患者,预防性使用复合菌株益生菌(probiotics)并不能降低患者感染性并发症发生危险,却增加患者的死亡率。因此,对重症急性胰腺炎患者禁止使用益生菌治疗。(Lancet2008,371:651)