泌尿外科护理讲课课件

泌尿系统简介•由左、右肾脏及输尿管，膀胱和尿道组成。临床上通常把肾和输尿管划分为上泌尿道，而把膀胱和尿道划分为下泌尿道。其主要功能是产生和排泄尿液。泌尿系损伤泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易损伤。发生损伤的部位多见于男性尿道。发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。大约占全部急症损伤患者的10%。因此，当上述部位严重损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤泌尿系损伤泌尿系统的损伤主要表现为出血和尿外渗。大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断，正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。肾损伤肾脏深藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，故不易受损。但肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可引起肾损伤，如肋骨的断端可穿入肾实质而受到损伤。。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在上升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。肾损伤多见于成年男子。合并内脏损伤发病率，国外资料为60-80%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。发病率•交通事故-----49.2%•坠落伤------10.1%•打击伤------12.9%•刀刺伤------11.5%•自发性肾损伤-----6.4%•医院性肾损伤------8.7%发病率•闭合性肾创伤84.4％•开放性肾创伤15.6％发病率•男性发病率89.4％•女性发病率10.6％发病率•中青年发病率较高•40岁以下76.9％•40岁以上23.1％发病率•非手术治疗86.7％•手术治疗13.3％•肾切除率7.8％•死亡率5.5％病因•闭合性损伤直接暴力间接暴力•开放性损伤医源性损伤肾本身病变病因•开放性多见于战时弹片、子弹、刺刀伤，80%伴有胸、腹腔脏器创伤。•闭合性直接暴力(撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）间接暴力（对冲伤、突然暴力扭转等）自发性肾破裂•医源性（肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗时）自发性肾破裂•定义：在无创伤或轻微的外力作用下发生的肾创伤。•肾血管平滑肌脂肪瘤----46.9%流行性出血热----18.3%肾癌----8.0%•其余为肾结核、肾炎、肾囊性病变、肾结石及肾积水。临床分类•按受伤机制分类•按肾创伤所致的病理改变分类•按肾创伤程度分类病理临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为：•肾挫伤•肾部分裂伤•肾全层裂伤•肾蒂损伤肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿。肾包膜及肾盂粘膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人数此类损伤。肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿、通常不需要手术治疗，应绝对卧床，抗炎止血治疗，并注意观察病人的生命体征，经积极治疗可多自行愈合。如病情恶化，仍需手术治疗，有的病人可行选择性肾动脉栓塞术，（手术费用比较高，大概在一万多左右），以阻止肾进一步出血。肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。此类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。肾蒂损伤肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。此类损伤多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并施行手术。•肾实质损伤：肾挫伤：85%，包膜完整或包膜下血肿，无尿外渗肾裂伤：10%，包膜下血肿、肾周血肿可尿外渗、血尿肾粉碎伤：3%，明显肾周血肿、血尿、尿外渗，多伴有合并症及休克•肾盂损伤：大量尿外渗，形成尿囊肿、尿素性腹膜炎•肾蒂损伤：2%，肾动、静脉主干或分支的部分或全部撕裂，可伴有合并伤和休克，后果严重，死亡率高.晚期病理改变由于持久尿外渗形成的尿囊肿，血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤，部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。肾损伤的病理及病理生理改变肾实质和集合系统连续性破坏出血Hemorrhage尿外渗Urinaryextravasation血肿尿囊肿休克感染纤维化晚期肾积水肾部分缺血肾血管性高血压开放伤动静脉瘘假性肾动脉瘤脓肿肾损伤的临床表现肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被察觉。其主要症状有：休克血尿疼痛腰部瘀斑及肿块发热肾损伤的临床表现⒈休克大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。肾挫伤时休克不多见。据国内资料：85例肾损伤者就诊时血压低于90mmHg仅占27.1％。出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。肾损伤的临床表现⒉血尿肾损伤患者大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等。部分病例血尿可延续很长时间，常与继发感染有关。肾损伤的临床表现3.疼痛肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。肾损伤的临床表现4.腰腹部肿块血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。肾损伤的临床表现5.发热由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。肾损伤的诊断诊断目的：明确有无肾损伤判断肾损伤程度了解对侧肾脏情况明确有无合并伤估计全身的伤情对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。应尽早收集尿液，行尿常规检查，以免贻误诊断。肾损伤的诊断1.病史与体检2.化验3.特殊检查诊断1.病史与体检任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血块等，均要注意肾损伤的可能。有时症状与肾损伤的严重程度并不平行。严重的胸腹部损伤时，往往容易忽视泌尿系统损伤的临床表现，应当尽早收集尿液标本，作尿常规检查，以免贻误诊断。诊断2.化验尿中含多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。诊断2.特殊检查早期积极的影响学检查可以发现肾损伤部位、程度、有无尿外渗或肾血管损伤以及对侧肾情况。根据病情轻重，除需紧急手术者外，有选择地应用以下检查：影像学检查•B超：能提示肾损伤的部位、程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他器官损伤以及对侧肾情况。需注意肾蒂血管情况，如肾动静脉的血流等。•CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系，为首选检查。•排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。•肾动脉造影：适宜于排泄性尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度，尤其是伤侧肾未显影，作选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况。•逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。肾脏损伤的治疗：肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。肾脏损伤的治疗：肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。1.紧急治疗：有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏、同时明确有无合并其他器官损伤，做好手术探查的准备。肾脏损伤的治疗：2.保守治疗（1）绝对卧床休息2—4周，病情稳定，血尿消失后才可以允许病人离床活动，通常损伤后4—6周肾挫伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血，恢复后2—3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。（2）密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。（3）及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。（4）早期应用广谱抗生素以预防感染。（5）适量使用止痛、镇静剂和止血药物。3、手术治疗（1）开放性肾损伤：原则上均需手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。（2）闭合性损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂和肾蒂损伤：立即进行手术。（3）保守治疗中出现以下情况者，需施行手术治疗：输血补液后仍不能纠正休克者24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低腰部肿块进行性增大X线提示肾脏严重损伤破坏疑有合并内脏损伤者肾脏损伤的治疗手术方式肾修补术肾部分切除术肾脏套包术自体肾移植术肾血管修补术或肾血管重建术肾切除术肾切除指征•肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制•严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建•肾内血管已有广泛血栓形成者•肾创伤后感染、坏死及继发性大出血并发症：常由血或尿外渗及继发性感染等引起。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流。输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术。恶性高血压要做血管修复或肾切除术。动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补，如在肾实质内则可行部分肾切除术。持久性血尿可施行选择性肾动脉造影及栓塞术。男性，37岁，右腰部钝器击伤1小时，面色苍白，脉搏细弱110次/分，血压70/50mmHg,右肾区较左侧饱满，触痛，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音（—），肠鸣音正常，导尿引流出黄色澄清尿液约200ml。经快速静脉输液1000ml,输血800ml，病情无改善，血压继续下降。该病人的损伤为：EA.肝破裂B.肾挫伤C.肾部分裂伤D.肾全层裂伤E.肾蒂断裂女性，42岁，土墙倒塌压伤右腰、腹与下肢，16小时后住院。经抗休克治疗后，血压140/90mmHg，脉率96次/分，心肺阴性。右腰及右下腹有淤血斑。腹软，肾区无包块。导尿无肉眼血尿，尿蛋白（+++）。有红细胞及管型；导尿后尿色更深,平均每小时尿量8ml,应考虑：BA．血容量不足性休克B．急性肾功能衰竭C．肾外伤合并肾血管破裂D．严重的肾挫裂伤E．膀胱破裂输尿管损伤UreteralTrauma输尿管位于腹膜后间隙，受到周围组织的良好保护，且有相当的活动范围。因此外界暴力所致的输尿管损伤很少见，多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，延误医治。病因1.开放性手术损伤：常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术，由于解剖较复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎致误伤输尿管；肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使手术发生困难，较容易误伤。术时不一定发现损伤。病因2.腔内器械损伤经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、擦刷活检，输尿管镜检查、取（碎）石等操作均可发生输尿管损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时，可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断，务必慎重处理。病因3.放射性损伤：见于宫颈癌、前列腺等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管梗阻。病因4.外伤：外界暴力引起输尿管损伤多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤，以及交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂，常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。病理依损伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或断开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能治愈，并