肝脓肿

肝胆胰脾外科刘瑶肝脏受感染后形成的脓肿，称为肝脓肿。属于继发感染性疾病。由于病原菌不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。病因学：有明确的肝外感染病灶（迁移性）无明确的肝外感染病灶（隐匿性）国外报道隐匿性肝脓肿占20-60%，国内占26-53%一般认为是由于肝外原发灶在肝脓肿形成时已治愈细菌学：致病菌通常与原发灶细菌一致纯需氧菌感染肝脓肿预后较差纯厌氧菌脓肿常为单发预后好混合感染时预后介于两者之间感染途径：胆道系统、肝动脉、门静脉、淋巴系统、其他化脓性细菌引起。胆道与肠道相通，增加了发生感染的可能性。最常见致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。胆管源性及门静脉播散者以大肠杆菌最常见。开放性损伤后细菌侵入。隐源性肝脓肿的概念。胆道•胆囊炎•各种原因引起的胆管炎门静脉•腹腔感染•肠道感染•痔核感染•脐部感染肝动脉•全身性感染•如：亚急性细菌性心内膜炎•如：肺炎、痈等淋巴系统•肝邻近器官感染•如：上消穿孔•如：膈下脓肿等化脓性细菌侵入肝脏局部炎性改变或形成小脓肿治疗有效则吸收机化破坏肝组织小脓肿相互融合形成大脓肿毒素吸收入血致严重感染重度症状向周围腔隙穿破致严重并发症寒颤和高热：›最常见症状。›驰张热，38－41℃。肝区疼痛：›持续性钝痛。›可有右肩牵涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困难。乏力、食欲不振、恶心和呕吐：›全身中毒性反应及消耗的结果。›消化道症状。肝区压痛和肝肿大最常见。右下胸部和肝区叩击痛。皮肤红肿甚至凹陷性水肿。甚至出现右上腹或上腹部腹膜刺激征。黄疸（应警惕！）反应性胸膜炎及胸腔积液。全身或胆道感染病史。典型的临床表现。实验室检查：›白细胞计数升高，中性比例升高，核左移或中毒颗粒出现›转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高。影像学检查：›X-ray：间接征象，产气细菌感染可见气液平面。›B超：首选，明确部位、大小、距体表深度、确定穿刺入路。必要时可穿刺抽脓，明确诊断并治疗。›平扫及增强CT。›MRI。›动脉造影。阿米巴性肝脓肿（见表）。阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴病最常见的并发症。阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史常继发于胆道感染或其他化脓性感染症状起病较缓慢、病程较长起病急骤，全身中毒症状明显，有寒颤、高热等体征肝大显著，可有局限性隆起较小，常为多发性脓肿较大，多数为单发性，位于肝右叶较小，常为多发性脓液呈巧克力色，无臭味，可找到阿米巴滋养体，若无混合感染，脓液细菌培养阴性多为黄白色脓液，涂片和培养大都有细菌血象白细胞计数可增加白细胞计数及中性粒细胞均明显增加血培养若无混合感染，细菌培养阴性细菌培养可阳性粪便检查部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴药物治疗后症状好转抗阿米巴药物治疗后无效对于急性肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿，应行非手术治疗。治疗原发病灶的同时：›大剂量敏感抗生素。›全身支持。›纠正水与电解质紊乱。B超引导下穿刺抽吸引流脓液。肝脓肿切开引流术：›较大脓肿，估计有穿破可能。›或已穿破引起腹膜炎、脓胸。›胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿。肝切除术：›慢性厚壁肝脓肿切开引流后，脓腔不易塌陷而留有死腔或窦道长期流脓不愈。›肝内胆管结石合并左外叶多发肝脓肿，且该肝叶已严重破换、失去正常功能者。抗阿米巴药物治疗和反复穿刺吸脓，以及支持疗法为主的非手术治疗。外科治疗的适应证：›闭式引流术：适用于多次穿刺吸脓无效者。›手术切开引流：经抗阿米巴药物治疗及穿刺排脓后高热不退，或脓肿穿破入胸腔或腹腔，并发脓胸或腹膜炎者。›肝切除术：慢性厚壁脓肿，切开引流脓腔壁不易塌陷，而药物治疗又无效，或脓肿切开引流后形成难以治愈的残留死腔或窦道者。焦虑、恐惧或绝望›突然发病或病情较长›忍受较重的痛苦›担忧预后营养失调潜在的术前并发症潜在的术后并发症知识缺乏由于疾病所致痛苦、对治疗及预后的顾虑，患者常有复杂的心理状态，如：焦虑、恐惧或绝望。对症护理减轻痛苦，多加安慰与体贴。适当介绍有关治疗方法和意义，打消顾虑。注意对恶性肿瘤病人的医疗保护制度。争取得到病人、家庭和社会的良好配合。注意观察病情的突然变化心理护理改善肝功能及全身营养状况防治感染肝脓肿破裂或穿透膈肌致脓胸等。肝包虫囊肿破裂：›剧烈腹痛。›过敏反应甚至过敏性休克。严密观察病情变化体位及活动饮食与输液继续采取保肝措施持续使用抗生素引流管护理出院康复指导生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。出血征象：注意各引流管。意识变化：注意神经系统相关并发症。尿量情况：注意影响因素。胸、腹部症状和体征：各项化验指标变化：›血、尿常规、电解质、酸碱平衡情况、肝肾功能等等。及时联系医生，做好治疗护理。腹腔内出血：凝血机制障碍及手术创面出血。胃肠出血：›肝硬变门脉高压致食道胃底静脉曲张破裂及门脉高压性胃病。›应激性溃疡腹水：低蛋白血症、门脉高压等原因。肝功能衰竭及肝性脑病。胆汁渗漏：严重者可有胆汁性腹膜炎。腹腔感染：多因引流不畅，腹腔积血积液。胸腔积液：上腹部手术、膈下感染、低蛋白。平稳后半卧位。鼓励卧床活动。鼓励深呼吸及咳嗽、排痰。注意保护切口。防治肺部并发症：›肺炎›肺不张术后禁食水，胃肠减压。注意输液支持：›保证有效循环血量及脏器灌注。›保证水、电解质及酸碱平衡。根据肠道功能恢复情况逐渐恢复进食。必要时可予要素饮食及肠外营养支持治疗。›注意相关并发症的发现及防治。妥善固定。保持引流管通畅。详细观察并记录引流量及引流物的形状变化情况。注意无菌操作：特别是在更换引流袋、引流瓶的过程中。注意对T管的保护。遵医嘱适当休息。调节饮食、加强营养。遵医嘱继续用药。定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。