小儿先天性心脏病的麻醉处理

小儿先天性心脏病的麻醉处理先心病的分类及病理生理根据临床症状和病理改变将先心病患者分为充血性心衰组及明显紫绀组。充血性心衰先心病的病理机制有两种：血液左向右分流，右室和肺血流增加引起心室容量超负荷；继发于梗阻性缺损压力超负荷引起的心室衰竭。常见先天性心脏病缺损充血性心衰的机制缺损缺损分类肺血流机制房间隔缺损单一分流增加左向右分流室间隔缺损单一分流增加左向右分流动脉导管未闭单一分流增加左向右分流房室通道单一分流增加左向右分流主动脉瓣狭窄梗阻性缺损一般不增加梗阻主动脉缩窄梗阻性缺损增加或变化不大梗阻哎伯斯坦畸形复杂分流肺血减少三尖瓣关闭不全或狭窄病理生理改变和血流动力学特点左向右分流：单一分流，无论心内（ASD、VSD）或心外（PDA）缺损，均引起肺血流过多，如分流持续发展而得不到治疗，肺血管反应性收缩（肺动脉高压），此阶段为可逆性，随后，伴有血栓形成和硬化的肺血管平滑肌肥厚增生（肺动脉高压），此阶段则为不可逆。两者鉴别诊断对评估患者治疗效果非常重要。因为可逆的肺动脉高压患者，手术远期效果好，而不可逆的肺血管梗阻性改变患者，手术疗效差。故目前主张先心病越早治疗越好。病程继续演变，当肺动脉压力超过体循环压力时，可出现右向左的分流，继而出现紫绀；肺动脉高压可导致右室压力负荷增加，引起心室扩张、功能降低及三尖瓣关闭不全。充血性心衰患者的管理原则：维持心室射血、降低后负荷、控制肺动脉阻力。体外循环前避免体肺循环阻力差加大，肺血增多；体外循环后应控制肺动脉压。先心病患者的麻醉管理（一）、术前准备除和心脏手术相同的准备外，先心病（尤其是小患儿、低体重儿）还要特别注意：1、患儿的精神准备：减少焦虑、哭闹、注射穿刺对患儿的刺激；2、中枢和自主神经系统发育不成熟：如体温调节中枢不成熟，体温随外部温度变化而波动较大；心交感神经系统不成熟而副交感神经系统成熟，故小儿应尽量使心率快一点。3、小儿和成人呼吸道的解剖差异（参见小儿麻醉）4、严格管理液体量和质，内环境的稳定；5、药代、药效学随年龄变化；6、临床病史重点询问喂养史；用药史要注意洋地黄、利尿药用至术前晚，用于控制法四漏斗部痉挛或心动过速的心得安应持续至手术当日。治疗充血性心衰的血管活性药、钙通道阻滞剂、维持动脉导管开放的前列腺素E1持续服用至手术当日。7、物诊要注意患儿呼吸频率、方式、伴随症状（鼻翼煽动、三凹症、鼾声等）的观察；注意有无合并其它系统畸形，有无杵状指、小儿发育是否与年龄相当。常见小儿循环、呼吸正常值年龄（岁）脉搏（次/分）血压（mmHg）呼吸频率（次/分）潮气量（ml）新生儿12070/4050211岁12080/6024783岁10085/60241125岁10090/6023270术前禁食禁水原则：禁食、禁水的时间以小儿年龄为基础，但应根据患儿个体不同（平时喂养规律、先心病类型）调整。如对紫绀患儿尤其是血球压积大于60%的患儿，要注意如术前脱水重，会增加脑、肾栓塞的危险；而充血性心衰患儿相对可耐受较长时间的禁食、禁水。目前提倡：6月以内小婴儿，麻醉前6小时禁食物和奶，麻醉前2小时禁水；6-36月小儿，麻醉前6小时禁食物和奶，麻醉前3小时禁水；36月以上小儿，麻醉前8小时禁食物和奶，麻醉前3小时禁水；术前特殊准备备血：小儿输血指征较成人宽（主要因为未成熟心脏对生理性贫血耐受差、出生后数月骨髓制造红细胞的能力低、体外循环对低体重小儿均要血液预充）。气管内导管：最好选用内径较大的导管，粗细要适中，小儿气道解剖最狭窄部位为声门下间隙，应予注意。对全身水肿的患儿，可能存在呼吸道水肿，要准备偏小的导管。目前一般选用带套囊的气管导管。插管途径：以前一般选用经鼻插管，主因其耐受好、带管时间长、易于护理，但插管技术要求相对较高，应防止鼻咽出血；同时可在进行鼻插管时在气管导管内放置导尿管，以预防导管被分泌物堵塞。但近几年，由于手术技术、ICU护理技术的提高，大都采用经口插管。术前特殊准备静脉通路：一般选择一路外周和一路中心静脉通路，静脉补液小婴儿可使用微量泵，体重小于10Kg的可在体外循环建立前适当补糖，以往小儿常规补碱，现在可根据血气结果再定，目前小儿晶体液提倡给予不含乳酸的液体，胶体液少给，可补充血浆、全血、白蛋白。药物包括麻醉用药和血管活性药、特殊用药。原则：小儿用药若按公斤体重计算，不少于成人，有时还大于成人，这主要是因为小儿含水多表观分布容积大所致；但因小儿代谢能力差，故给药间隔要加大。配药公式：公斤*3*5/50ml小儿心脏手术常用药物药物名称单次用药量（mg/Kg）维持用药量（ug/Kg/min）芬太尼Fentanyl0.25-20ug/Kg氯胺酮Ketamine1-5万可松Vecuronium0.1-0.20.02mg/kg阿端Pipecuronium0.1-0.20.02mg/Kg阿托品Atropine0.02多巴酚丁胺Dobutamine2.5-10多巴胺Dopamine2.5-15硝酸甘油Nitroglycerin0.05-7.0前列腺素E1ProstaglandinE10.05-0.4硝普钠Sodiumnitroprusside0.05-8.0肾上腺素Epinephine0.05-10.0ug/Kg0.05-0.5术中监测动脉压监测：挠动脉、肱动脉或股动脉穿刺置管，监测体循环压变化。小于10岁患儿用22号套管针；大于10岁可用20号套管针。注意小婴儿、体重小于10Kg的患儿动脉测压的连接管要较成人短细，避免压力衰减。中心静脉压监测：一般小儿心脏手术均放置三腔中心静脉导管，主孔测压，侧孔予以血管活性药，入路一般是采用颈内静脉、锁骨下静脉，特殊情况可行股静脉穿刺。但股静脉测压值影响因素较多。其它监测：吸入、呼出挥发性麻醉药浓度和呼末二氧化碳浓度监测（旁流式），经食道、体表超声显像和心电图，经颅脑血流和脑氧饱和度监测等。（但小儿TEE、漂浮导管均较成人有所限制）环境：维持围术期体温在正常范围内，对先心患儿至关重要。小儿的保温特点是，小儿体温调节中枢发育不成熟，手术室的环境温度对患儿的影响大，同时也要注意患儿体温不能太高。患儿头部温度的调节对维持体温尤为重要。不同年龄患儿中心静脉套管号及放置深度年龄号数（Fr）深度（cm）套管针早产儿45二腔1岁5.58三腔1-2岁5.58三腔3-8岁710三腔8岁712三腔麻醉诱导与维持诱导：不能合作的小儿均予以氯胺酮5mg/Kg和阿托品0.02mg/Kg基础麻醉，待患儿入睡后，行动静脉置管。（或直接采用七氟烷吸入）小儿挠动脉置管困难时，可行肱动脉、股动脉置管。静脉置管可采用低位右颈内置管法（目前可用B超定位），置管后监测动脉压、中心静脉压，予以肌松剂，气管插管，防置体温探头，摆好体位，消毒开胸。维持：可使用芬太尼、安定、氯胺酮等静脉麻醉剂及肌松剂，在心功能较好的患儿亦可使用吸入麻醉剂（七氟烷）。体外循环：小体重儿的体外循环管理非常重要，一般主张要保证一定的流量，而不是维持一定的灌注压，插管引流非重要！不同类型先心病麻醉处理要点房间隔缺损（AtrialseptaldefectASD）手术方式：常温麻醉下闭式修补、低温麻醉下直视修补、体外循环下直视修补（停跳或不停跳）、心导管介入治疗。麻醉原则：麻醉管理相对简单，可考虑手术室内拔管；主要注意避免右房压高于左房压、控制肺动脉高压、保护右心功能、体外循环前后都应控制好液体入量，避免负荷过重。不同类型先心病麻醉处理要点室间隔缺损（VentricleseptaldefectVSD）手术方式：一般采用正中或右侧开胸，体外循环下直视修补，大部分缺损通过右房，经肺动脉或三尖瓣途径，单纯缝合或补片修补VSD。麻醉原则：术前药取决于是否存在心功能紊乱及其程度。诱导心功能较差可使用氯胺酮或阿片类药物，心功好的可吸入诱导。紫绀型患儿注意容量补充。非限制性VSD要注意防止PVR降低导致的肺窃血。体外循环后处理PVR增高可引起右心衰、肺水多的患儿可出现呼吸功能衰竭；III度方式传导阻滞；主动脉瓣返流。不同类型先心病麻醉处理要点动脉导管未闭（PatentductusarteriosusPDA）手术方式：一般常温下即可行动脉导管结扎闭合术，无须体外循环。但动脉导管未闭合并严重肺动脉高压或预计常温手术可能发生意外大出血、急性心衰的病人，可行体外循环下直视手术，有些病人甚至要深低温停循环。麻醉原则：控制主动脉压，尤其是结扎动脉导管时；防止容量不足或低氧血症引起动静脉压力波动；常温手术注意保温；术中吸入氧浓度不能过高；监测血糖、血钙。需体外循环下行PDA结扎的病儿一般较重，围术期要注意心功能保护，强心、降低肺动脉压，同注意主动脉压和肺动脉压之间压差，安利农、米利农可考虑使用。