第四章医疗质量安全管理与持续改进

CBA4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。4.1.2医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。4.2.4.1有医疗风险管理方案。4.2.4.2落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）章一、医疗质量管理组织4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。二、医疗质量管理与持续改进4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。二级综合医院评审标准实施细则（彭大华部分）自评结果备注款条节4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。4.2.6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。4.2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。4.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。4.3.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。4.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。4.3.3.2有新技术准入与风险管理。4.3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。三、医疗技术管理4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。二、医疗质量管理与持续改进4.2.5医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。4.4.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。4.4.1.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选）4.5.1由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。三、医疗技术管理4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。4.5.2应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）五、住院诊疗管理与持续改进4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。4.5.4规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）4.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。4.5.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。4.5.6.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。4.5.7.1新生儿病室符合规范。4.5.7.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范。4.5.8应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。4.5.9为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导。（2012.3增补条款）4.5.9.1医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）4.5.2应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。4.5.3由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进4.5.5为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。4.5.7对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。4.6.4.1有重大手术报告审批制度。4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4.6.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4.6.5.1按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。4.6.7.2手术后并发症的