冠心病患者血脂异常的正确处理

冠心病患者血脂异常的正确处理（附病例分正确处理）关于病例的检出（例1）门诊病历号：488366就诊日期03－03－03病史摘要：张XX，男性，42岁，已婚，发作性胸痛2年，近来走50米即胸痛，稍息，可自行缓解临床体检：心、肺、肝、脾，未见阳性体征ECG：静息ECG正常，平板运动试验ECG阳性UCG、X线：心肺均正常实验室检查：未查例1讨论一.问题：1.初诊的心内科患者,必须检查血脂?①是②否2.疑有CHD或CHD等危症者必须检查血脂?①是②否1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者。2.有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者。3.有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者。4.有黄瘤或黄疣者。5.有家族性血脂异常者。6.40岁以上男性。7.绝经后女性。----中国《血脂异常防治建议》二.哪些重点对象必须检查血脂?安全指标的重要性（例2）门诊病历号：488367就诊日期03-03－17病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。ECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T实验室检查：TC4.9mmol/L(189.5mg/dL)TG2.26mmol/L(200mg/dL)HDL-C0.9mmol/L(34.8mg/dL)LDL-C2.95mmol/L(114.2mg/dL)临床诊断：CHD初发劳力性AP；混合型血脂异常例2讨论问题：1.本例虽然检查了血脂,但是仍有重要不足?①是②否1)应补查安全指标?①是②否2)一开始就应该将血脂与安全指标一起查?①是②否3)必须查的血脂项目是TC,TG,HDL-C,LDL-C?①是②否4)基本的安全指标为ALT,CK?①是②否2.本例血脂未达标?①是②否1)首先应考虑LDL-C达标?①是②否2)首选药物应该是他汀类?①是②否3)可以先用常规剂量?①是②否调脂治疗中血脂与安全指标的监测一、服调脂药6－8周时应复查血脂及安全指标：血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C安全指标查ALT、CK二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑增大剂量或更换调脂药品种三、ALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，应减量或停药四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常为止。选药与何时开始服药（例3）住院病历号：488369住院日期03－03－20病史摘要：王XX，男，62岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时ECG正常，平板运动试验阳性（＋），为进行冠造＋PCI而住院。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征实验室检查：*TC10.1mmol/L(360mg/dL),*TG2.6mmol/L(230mg/dL),*HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),*LDL-C7.1mmol/L(275mg/dL),*ALT、CK、BUN、Cr均正常例3讨论一.本例诊断：CHD、劳力性AP、混合型血脂异常?①是②否二.治疗的首要目标是降低LDL-C?①是②否三.首选药物是他汀类药?①是②否四.应该用较强的力度,较大的剂量?①是②否五.至少在出院前就必须用上调脂药?①是②否药物选择一.高胆固醇血症-首选他汀类药二.高甘油三酯血症-首选贝特类药三.低HDL-C血症-治疗性生活方式改变（TLC），选药待定四.混合型血脂异常-以TC升高为主：首选他汀类药-若TG500mg/dL：首选贝特类或烟酸类药先降低TG,-如TG500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。应尽早开始服药（例4）住院病历号：488599住院日期：03－06－06病史摘要：高XX，男性，60岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，03－06－06清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详诊断：冠心病AMI（下壁）例4讨论一.本例诊断CHD.AMI(下壁)?①是②否二.应该在AMI发病24小时内测定血脂值?①是②否三.应该尽早服用他汀类调药?①是②否四.对AMI入院者,在未知血脂测定结果时可以先服他汀类药?①是②否五.用药剂量至少一开始可以大些,其后再按血脂水平调整?①是②否何时开始服调脂药血脂异常者应按NCEPATPIII或“中国血脂异常防治建议”进行处理因冠心病及其等危症住院者，出院前应给予服药ACS、PCI、CABG者应尽早给药他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、改善内皮功能，稳定斑块,缓解心绞痛等急性冠脉综合征早期应用他汀类药PTT(0-6小时)一级预防TexCAPS二级预防0-96小时MIRACL(4个月)48-120小时AtoZ0WOS123天910天RECIFELipid-CADLAMILPAISCARELIPID3个6个4S(2年)PACT(0-24小时)(6个月)(1年)(5-6年)(3个月)(3个月)(2年)(6周)月月信不信由你！可以想象有一天，我们会在急诊室使用静脉注射的他汀类药物。DavidWaters.MD.Circulation1999,99:3215-3217常用调脂药一.胆酸螯合剂（树脂类）烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁）二.他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）洛伐他汀（美降之）；辛伐他汀（舒降之）；普伐他汀（普拉固、美百乐镇）；氟伐他汀（来适可）；阿伐他汀（立普妥、阿乐）；血脂康胶囊三.烟酸及其衍生物烟酸；烟酸肌醇脂；阿西莫司（乐脂平,益平）常用调脂药四.贝特类（苯氧芳酸类）氯贝特（安妥明）；非诺贝特（力平之）；苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）；益多酯（特调脂、洛尼特）；吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）五.胆固醇吸收抑制剂(ezetimibe)六.其它普鲁布考（丙丁酚）；弹性酶；泛硫乙胺（潘特生）；海鱼油制剂（多烯康、脉乐康、鱼油烯康）中草药制剂（绞股兰、藻酸双酯钠、月见草油、脂必妥）用什么药物治疗更好？分类↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀类20-4020-607-305-10贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类5-255-2520-5020-30他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白的改变水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…104080102080…2040……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%关于联合用药（例5）病历号：500001就诊日期03-08-08病史摘要：陈XX，男性，58岁，3年前广泛前壁AMI，一年前行PCI术植入支架3个，患者血压、血糖均正常，血脂TC、TG都明显异常，服他汀类药TC明显改善，但TG仍明显异常，服贝特类药TG明显改善，TC仍明显异常。现已停调脂药2个月，复查ALT、CK、BUN、Cr均正常TC10.3mmol/L(400mg/dL)TG4.5mmol/L(400mg/dL)HDL-C0.8mmol/L(30mg/dL)LDL-C7.5mmol/L(290mg/dL)例5讨论一.先用大剂量阿托伐他汀或辛伐他汀?①是②否二.用他汀类药和ω－3脂肪酸(脉络康等鱼油制剂)?①是②否三.他汀类+贝特类药?①是②否四.消胆胺+贝特类药?①是②否关于联合用药目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效（协同作用）对象：严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症国内主流倾向1.首选单药治疗2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险3.必须联合用药时，应从较小剂量开始，慎密观察临床反应及监测安全指标（CK、ALT）4.ALT大于正常上限３倍、CK大于正常上限５倍即应考虑减量或停药关于高TG低HDL-C血症（例6）病历号：500100就诊日期03－12－12病史摘要：丁XX，女性，68岁，糖尿病10年，血压高10年，血脂异常20年，肝、肾功能、CK均正常，未服过调脂药，三年前因突发性胸痛、大汗急诊住院确诊广泛前壁AMI，行急症PCI术，其后至今无症状近日血脂测定结果：*TC4.7mmol/L(180mg/dL)*TG5.1mmol/L(450mg/dL)*HDL-C0.7mmol/L(29mg/dL)*LDL-C1.6mmol/L(61mg/dL)-直接测定*血糖、ALT、CK、BUN、Cr均在正常范围例6讨论一.NCEPATPIII调脂治疗防治CHD首要目标是降低LDL-C?①是②否二.本例TC、LDL-C均在可接受范围?①是②否三.本例主要问题是TG太高，HDL-C太低?①是②否四.本例应考虑非HDL-C，其实就是VLDL-C（高TG、低HDL-C）?①是②否五.本例应首选1.贝特类药?①是②否2.他汀类药?①是②否3.鱼油制剂?①是②否4.烟酸制剂?①是②否高TG/低HDL–C的处理治疗的首要目标是降低LDL-C减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征)非HDL-C是治疗的次级目标(如果TG2.3mmol/L,200mg/dl)可考虑应用贝特或烟酸类(对于冠心病或冠心病等危症)ALT或CK轻度升高能否服调脂药？（例7）病历号500108就诊日期03－12－12病史摘要：丁XX，男性，48岁，一年前诊断为CHD，6个月前AMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血压正常，近来胸痛频发，冠造提示，冠脉三支病变，都为90％以上狭窄，狭窄呈弥漫性,远端血管狭小,并经讨论，不宜行PCI及CABG术实验室检查：TC10.3mmol/L(400mg/dL)TG5.1mmol/L(450mg/dL)HDL-C0.7mmol/L(27.1mg/dL)LDL-C7.3mmol/L(282.5mg/dL)血糖11.8mmol/LALT79IU/LCK250IU/L例7讨论一.本例为病情不宜PCI及CABG的高危CHD者?①是②否二.应在控制血糖的同时积极降脂?①是②否三.首要目标降TC、LDL-C?①是②否四.应选他汀类药?①是②否五.本例ALT79IU/L,一般不宜用调脂药?①是②否六.本例虽然ALT79IU/L,但是仍然可以用调脂药?①是②否七.先用常规剂量调脂药4周,复查TC.TG.HDL-C的同时测ALT,若ALT稍增高,但是仍120IU/L,则可以继续用调脂药?①是②否八.若复查ALT79IU/L,可考虑加大调脂药的剂量?①是②否九.本例若能完成PCI或CABG,仍须强化调脂治疗?①是②否谢谢大家！