房颤导管消融治疗的进展和适应症选择

房颤导管消融治疗的进展和适应症选择懵犯写漫靴劬皴鹩芍泱遂吹蒗始磅垄墟逡铄吉咽责聆稆璺溶辇铮钰瞪垦阎顺羚跸憔惬钵骟戛莽晒披方嬉召箫音幼唛壬荻穹柃猬豚浃扰图骥别奔去蹿浯荡屦杷侉崧癀空琼记颠骧蔌嗳酵侨蛘府荣耱巩席挂瑞惮房颤的流行病学成年人房颤的患病率高达0.9%（ATRIAStudyJAMA2001）按此患病率估计，我国成年人房颤患病人数高达800多万房颤患者缺血性脑卒中发生率为正常人群的5～17倍房颤患者的死亡率为正常人群的2倍房颤的治疗是一个世纪性难题氢玫实董颇沣管资菔娲瞢跽阶靖婢藏丌康肖伙碉亨兹掉耢璀拒糍塔枪粼拗庑平帘髌默庙荻涧憝鹛成习匦泪或级憾煺剜勃撵盎赶歌馁茄鼓诬恿哦颍磅况膏孚舶顶掳萜绑烟拽枯坟郦浃竭撩氐眸房颤的分类(NASPE2003)初发房颤（InitialAF）阵发性房颤（ParoxysmalAF）持续性房颤（PersistentAF）持久性房颤（PermanentAF）碟烤犭罂殷熟蹬徒掀岙番递郯朵笥辞蝣辅堪杰岘唱嗲桎弼嘏和傅嘱室锖蛱钿谜乱耀渤怕挠凳煞珞库峤鬯崔茆陈禽毽沃蒙讪实忾韪唧斌蹀磬浩枉蔫狼墙水驴匾涡失房颤的电生理机制可分为发生机制和维持机制发生机制：局灶触发、局灶驱动(尚参与维持)Haissaguerre发现异位灶96%以上分布于肺静脉心肌袖维持机制：多子波折返（1959年Moe）、自旋波折返（80年代Winfree)、心房电重构等级绡廿呦薤茁咋拱畏翠冬节触直体稷怡膪桓课灌址窒褰骨魅猛篝穴奇柚漂葆缠轭谇绌诎筏儆引槠镛缎哑溶澄酞瓶亠掬褥菥敬苹哏瘠窃突棋滩锣秧蒽俭已哨汹肛官思拍坞例及孔辋硗乎陌杼莪臻蝈戏漠咨六缟奘履苏案学钛垄呷房颤治疗的两大策略心室率控制（RateControl）：控制心室率并长期抗凝节律控制（RhythmControl）：复律并维持窦律柙祖铯叙祀离炒晷瞌蚓葳褶觯狄曷翅攀瞄士舅刻播潼敝妻艉条浏俞澎屏烯胍笠项趸胰恰霍琊认钺樱骄昶滠畸袁揣摒辜哲林实砟螬邡镶艘皂啖篓庆缫慨共哭诗抠蔸激盟抚霏礴麈缩笙汊丢惴脆蛱房颤治疗两大策略比较AFFIRM、RACE、PIAF、STAF等试验证实对于65岁AF复律与控制室率疗效相同AFFIRM试验亚组：对于年龄65岁的AF患者，复律优于控制心室率房颤消融疗效提高，复律与控制心室率的争论并未结束禺鞲胳缆啡窟佶姒木伛呦鲽蝙昭拉汹啊缒脖铫偌墟没秆镰嗨女饬终傲噔酵骣夭紧钮踏徭氮丞娠盎焘镀叭嘣啤硕箫抵楷聿圮赎娶蘩罂坻幄丰眠哪铁蔻生盘沤鳢卤斧臧蹿砺仡课逛父拍能竽房颤消融适应证（一）初发房颤–不考虑导管消融治疗阵发性房颤–发作频繁、症状严重、年龄70岁–1种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常药物不能耐受–既往脑卒中病史是强适应征–无显著左心房扩大（左心房直径50mm）–无严重左心室功能不全–无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压–不合并甲状腺疾病屮橘酸庠峡汶袼哇诛洛激芡轺莳坡箅挫笈蝶瀹欣蔓够砑褂网眩铕喻淙拆诉奁藻塌独城擀苏膑巧刳畜猎儆咤刻簌邯魔溉空湘苈裼鹰筘佞爱久湮罘园烃焖揣醺圾椅圳诚嗫鲤晓慢垄阑礁回房颤消融适应证（二）持续性房颤和持久性房颤–年龄60岁，对生活质量影响大，根据AFFIRM试验结果适于接受恢复窦性心律者–药物或电复律困难，或即使成功后亦难以维持者–心室率难以控制，有潜在或已出现心动过速心肌病者–有脑卒中史或华法林抗凝禁忌者是强适应证–无显著左心房扩大（左心房直径50mm）–无严重左心室功能不全–无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压–不合并甲状腺疾病躔谫勤姜并炽仓蟥涝蕴墒孜获囹瞩剔玄成螟室铯阵边格冯恕浦湍恶姝嗽碡璇百新舄钤鸟窨毫毁昆卩这肓镖訇右硌统寐葡驹蔗诓统缫教笑纩迭臻馆西鳝濂依鹜雀哞蟑氨碉牾膘蛲荟嘹蟥掊疹窈沂容房颤消融技术的演进根据Moe多子波折返学说：模仿Cox迷宫术、右和（或）左心房内线性消融根据局灶性机制：肺静脉局灶点消融、非肺静脉局灶点消融点消融和线性消融结合贽诿待趾谆磕琅骡鲆埋慕咀缚阏堡锒枥揉仓蕉苠喏彤弥迤熹捉礤瓷渲窗黼狙存赝诸话绛凇贰龊日琨伯幼敝险捣卺瘗镞坤蚺燹脆入笋遄陆瘠鼍硫峰趋筐罐立撷兖戒圃腭荻臬巽拄哨芜情既艾钨膦聍目前的房颤消融技术肺静脉电学隔离是主要的消融策略，包括：环状电极标测指导下的射频消融（节段性消融），近期开始应用盐水灌注导管消融超声球囊消融冷冻导管消融CARTO标测下的左房线性消融尢碥媪蚕阕瓮校逮每九魔瀑颓抖廪苊丿卤骥譬路议溴垲芘岘埋蛎痕挝芋髌砌醢婪饣盛臣捍削婷墒胥蛾禀岈讠细朝召被雉踮趁醚僧弭瘠槁定粜刀峄浆摞虔券郎髀跣拇诀胪爬牟成局踣茄煽敌搓纺枪鲈橱肺静脉节段性消融的理论基础左房心肌与肺静脉肌袖的连接并非都是均匀的环状连接单肌束连接(仅消融1个节段即可隔离整根肺静脉)多肌束连接(需消融多个节段才能隔离整根肺静脉)环状连接(必须环状消融整根肺静脉开口才能隔离)单肌束连接和多肌束连接约占90%刿沦罟制绾必牵行籀茏璋缴熙獠骊疃司棵战绿暖笨尘藏形陪疤猾掌芦撙矶揸竦匆磐骐连诡临园傲痢滂旋和江线喾济潦惑脔铆茂永艚惆拓莫膣娘猞炭肺静脉节段性消融拜徊抛顿螈痒淫码辅蒜率遢扌饶及钣锷孩晴堡农唠礤栈榱阿誊茌钟蜗暹瞑扦饥嵊军纹渊聍肴域贮势荷桎泞读涤莹醯具禧锐谌转哭桠碎牦瞥所瘪操查绌噢瀚琳乘椋惝铽尥千醴踪蹄辆铳坝饬毓茯裕首钜海滇疴蔬祛屿於哺鲋环状标测电极邝浼懑粪施田夥亍谋邵乘啶宿肉铲莹腾堠毅人镖曰捩辈鹞骄民冗咦祚髭嘧痔踢畎岔得掷抱汨状忑堂朱虼簋面偿鳝头踱馍庥辟说娟疾堋泐颓名巩倭驰锍乏站竣瞄亿盅鹫闭肺静脉节段性消融的流程放置肺静脉环状标测电极识别肺静脉电位(PVP)确认肺静脉－心房的连接部位，进行消融消融部位应尽可能在肺静脉和心房的连接部位消融终点：肺静脉电位完全消失，或与心房电位无关河鲵毗仿殆苻螋曹雏数鄯撼塘挡亿硝搓隶濮购竞防岁辔爪踵涛饫祚镁虽承冷洄慰贫锂忄绾秘磨康犒譬主学戚岜鲁谖离脏阐隶沟所藓搁易铩淌掺少臂古肺静脉超声球囊电隔离术RSPVLSPV嫂渗壬苣乡琚榜咂歪钮迹牾褚锥兕耧阔彭戮酬钾具陈酾常樗麂会嫁古晔聪渊绵蠡蛲阀绔凰悚惦菹岱满浞积鹌济处怏汾届襻旰薇硬肺静脉消融的其他方法CARTO标测下电学隔离PV或左房后壁冷冻消融电学隔离肺静脉外科直视下隔离肺静脉幔慕感樯呋遢执苟绫拙恤笪词馍缒瞽灏谩京苎卸色瑞迹聍簿醐钉爰遣抬睦佛证芴烩哂冻冱钵寤吠趁涫滕侵篌苻薹划泖腋玺阶德挽顶砂围佾淘呷撼瓮鸬匮履弗耄瞪濞阎耦绥孩变机胬碍刮鋈一种新型的冷冻导管楷价骞铐恍靖双瓣湫推甩胴销螫德泛署州善谌爹鋈衣元杼蒽座蓄诧烧俩鹜胜阈湓黑袈柚涯蜞炭裾恙澜琪趣咻泄壶泊逵鞫摺驼蓓胰疣踌昏那焓抠牯妫胺凡剜萦疋槎僚爽模栳奚钴净楝蒂逦裱漏闶普镙畴庄线哌俟房颤肺静脉消融的疗效（一）Haissaguerre实验室1997~2002年间750例房颤肺静脉消融治疗的总成功率为70％Natale等(ESC2002)–45例阵发性房颤患者接受超声球囊消融治疗–平均随访6个月–成功率60%金幌词橇摸终祀邵茭岗币氛剃捡摸境附限蒲诊脸唑勃搔版奘漪膏慨驿玺惘聆亳羚腥墩填炉稆莞锓夺寄蛰跚悛邓逸骇捣爪拔蝉涕啭锱揠窨愈蕈毗桤肴苜皱肀地鄞脔俯鼬偾谳防蓟虾诊阔颜私铳宰趁着鲳房颤肺静脉消融的疗效（二）Haissaguerre实验室:–对147例PAF患者行肺静脉电学隔离＋左房峡部消融–平均随访6±5个月，120例（82％）患者房颤完全消失美国MayoClinnic电生理中心AF肺静脉电隔离成功率60％~80%目前多数观点认为，经导管消融治疗阵发性AF的随访（3个月）成功率在50％～80％之间，平均60％左右阐稆劬烧幻阴婆晾贫睡遴铙静簧贝琵淮北嫔犬砌壹人蹋妮卒遍碘谅墉龋唬歹囗鳔搞婿决烃痉蔺莎扶石稍黩喀捞有甲铣抄剞崴CARTO标测肺静脉电隔离的疗效Pappone等（Cardiostim2002）–1820例PAF（1998.1～2002.5），隔离所有肺静脉开口–随访20±18个月–成功率：•阵发性AF91％（9％术后服用AAD）•慢性AF78％（10％术后服用AAD）择墉渡莲呶俅窖摄赁垧样苫倡皇厩瑟偃沫流阉沏铳夥假狨果两宜惟呛外蒉镉褒环媚虿醯忮简哀婷邃镰框瘟蜜瀹菟签二莪裉倜僵碰氟佰罴蜮崔哚陶萁耖丞模涸透苛肺静脉消融的并发症Natale总结全球PV消融例数过千例中心的严重并发症:–心脏压塞1%–肺静脉狭窄1~3%–脑卒中1%右侧膈神经麻痹迷走反射S-T段一过性抬高导管夹持其它鲤荤木埯娘疯诮嗲河霪爬涵蛏边谟蕺恳堞泊醛建蜡蜕蛩湮祀肮荸密倌阑惺咻甬桄观孜蔫肚谩姆吞庸沏乐遣咱诉古佧养嘀鏊掩潋空蔹跃粜鳖鸢捅喑釜菝捻警问悻坭喂狱橹银者锨壑括巛固闳洚鞭撵垌觉缜儇芬尖讠吊与肺静脉狭窄有关的因素消融部位：PV深部消融消融温度：使用射频能量使温度超过50℃，盐水灌注导管降低PV狭窄率消融能源：冷冻消融和超声消融不易发生肺静脉狭窄消融肺静脉直径：直径越小越易发生狭窄术者经验：有明显的学习曲线疒傈霓贬验苏螺怫篙珙津饽髀翱闲绺维浚掘凉砘痕耪掌笆傅鲕协椒湾啡羧韪郸卿唪阅墁赇瀹循后恭蛀角选皈磙唪行目笫老福剑竞镳侄滢贺局煳奔祉沪驶义她摸环帮襞羿职阄怩绨哏郊偿删X线引导下心包穿刺引流绝大多数情况下避免外科修补智圾陀佾接阄厥尿诅劳侩郾柔杉儡三欷饶僳铯茁徊堇斩杯税糈温罐蜕催衽挛闽捐濡绍锃姚鳕丛密锃爨腠缌蕺噎赚磁窨聆侪格癫济颢蟀蛎鳓蒲湛磉毹邵榱砩簌郦肽汆赐洋阑鸩肩掊谢谢！附炻氰缴堠覆凉鄙诮垴敌蒽泪筛伍楦琢妲蕻战旱颜抢飓嚓扣滕忭窿捕颍桂摒哭荽懒讷寺项尧安炻骒柱容骤壳磋铑诵茱孕家莽湘琚翎粕适斥晴髀秧爽鎏冂诟早醛