子宫穿孔

子宫穿孔的预防及诊治定义：子宫穿孔，是指宫腔手术所造成的子宫壁全层损伤，致使宫腔与腹腔，或其他脏器相通。可见于放置或取出宫内节育器、人工流产、诊刮术等，探针、宫颈扩张器、吸管、刮匙、卵圆钳都可造成穿孔。穿孔部位可发生在宫底、峡部或宫颈管，亦可穿入阔韧带、膀胱后壁、肠袢，甚至拉出大网膜等，导致内出血、阔韧带内血肿及继发性腹膜炎。必须及时诊断处理，以免发生严重后果。子宫穿孔的预防：①医务人员努力提高技术水平，熟悉子宫解剖位置，正规进行手术操作训练。②术前要详细了解病史，如孕周、胎次、是否哺乳期等。③妇科检查要仔细查清子宫大小、位置有无异常情况。④术中谨慎操作，忌用暴力，对于哺乳期子宫，术中要随时调整吸引负压。⑤发现可疑情况及时中止手术．或请上级医师进一步检查处理。诊断要点：1.操作时术者突然感到失去宫壁阻力，有无底感，器械进入宫腔的深度远超宫腔实际深度。2.手术中病人突然感到下腹疼痛，腹部压痛、反跳痛。3.若看到挟出有脂肪组织或肠管，则确诊无疑。子宫穿孔的表现：1.单纯的探针或扩宫条引起的穿孔，患者可不表现出特殊不适，仅操作者有“无底”或“突破”感，经用缩宫素后，较少遗留严重并发症；2.较严重的子宫穿孔为负压吸引或卵圆钳钳夹引起，可合并大网膜嵌顿甚至肠损伤等，如伤及血管可表现为内出血。目前对合并组织嵌顿、脏器损伤、明显内出血的子宫穿孔患者，多选择手术探查，可以解决问题，但会引起医疗纠纷。超声图像特征：(1)不完全性子宫穿孔：未损伤血管时可无阳性表现，或损伤处见一条状回声，此为吸宫时进入的气体，宫腔内可见少量液体；(2)完全性子宫穿孔：子宫正常或稍大，宫腔内可见强回声或少量液体，宫肌可见一强回声带，此为吸宫时吸入的腹腔内组织(如大网膜、结肠脂肪垂或肠管)，浆膜层不完整，宫旁及直肠窝可见游离液体。（3）子宫穿孔合并组织嵌顿时有特殊的声像表现，缺点是何种组织嵌顿无特异性，但对宫内有无组织残留和盆腔积液有确切的指导意义。治疗：1.保守治疗：住院严密观察。如宫腔组织已刮净又无内出血症象者，可给缩宫素和抗生素；如宫腔组织尚未吸净，穿孔较小，无明显内出血，患者情况又良好时，可请有（经验医生避开穿孔处刮净组织后再保守治疗？？？），或抗感染一周后再行刮宫术。2.手术治疗：如有明显内出血体征或可疑脏器损伤时，应手术治疗。子宫穿孔致大网膜嵌顿复位阴道内右手向盆腔方向顶住子宫，左手于下腹近盆腔处向上腹部方向深按腹壁，并向上反复滑行，后以合适刮匙深入官腔，感觉有无组织干扰，尽量清除干净宫内残留妊娠组织，宫颈注射缩宫素20U，术后仔细检查吸出和刮出组织，有无绒毛及异样组织。因本法能否成功的关键是通过腹壁上的手使嵌入子宫的大网膜重新牵拉出来，腹壁薄、子宫位置前倾的患者容易成功，腹壁厚，子宫后位的患者稍有困难，可借助举宫器使子宫活动度增大，以利于操作。也有报道子宫穿孔导致大网膜嵌顿，使用缩宫素后宫腔内的大网膜脱落自宫腔排出，子宫肌壁间部分随子宫收缩愈合逐渐机化，外部与子宫表面粘连。肠管损伤的现象有：(1)患者术中腹痛难忍，或呈持续性，伴恶心呕吐。(2)观察过程中腹部有明显压痛及反跳痛，腹肌紧张，叩诊移动性浊音。(3)吸刮或钳夹出异常组织。(4)伴或不伴有面色苍白、出汗、血压下降等症状。