带状疱疹后遗神经痛(黄乐天)

带状疱疹后遗神经痛治疗进展云南省第二人民医院疼痛科黄乐天背景介绍感染途径水痘-带状疱疹病毒（VZV）通过空气传播，从呼吸进入机体，经咽部淋巴组织迅速扩散到循环系统的T淋巴细胞，继而沿损伤皮肤的感觉神经和血液浸入背根节或三叉神经节，潜伏在受感染的感觉神经元中，伴随宿主终生。病毒活化活化的病毒首先在感觉神经元胞体复制，然后沿感觉神经向皮肤扩散，在感觉神经元支配的相应皮节引起疱疹。分期1、急性疱疹性神经痛（HZ）：自皮疹出现30天内；2、亚急性疱疹性神经痛：自皮疹出现30～120天；3、带状疱疹后神经痛（PHN）：自皮疹出现持续疼痛大于120天危害据美国统计数据，PHN每年50万例，在神经病理性疼痛中发病率仅次于腰背痛和糖尿病神经痛。治疗进展治疗现状PHN属于神经病理性疼痛的范畴，因此PHN的治疗方法和疗效与神经病理性疼痛基本一致。神经病理性疼痛（NP）诊疗专家共识1、国际疼痛学会（IASP、1994年）：由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛。2、IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG）：由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛。推荐的诊断标准1、疼痛位于明确的神经解剖范围；2、病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病；3、至少一项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围；4、至少一项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。肯定：符合1~4项；很可能：1、2、3或4项；可能符合1、2项。治疗原则1、早期干预，积极对因治疗；2、有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复；3、酌情配合康复、心里、药物等综合治疗；4、恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量。治疗推荐一、药物治疗1、一线治疗药物（1）钙通道调解剂：加巴喷丁、普瑞巴林。（2）抗抑郁药：①三环类（阿米替林）；②5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药（文拉法辛、度洛西丁）；③局部利多卡因（凝胶和贴剂）；④卡马西平。2、、二线药物曲马多、吗啡、羟考酮、草乌甲素、牛痘疫苗致炎兔皮提取物。二、神经调控技术1、神经电刺激技术：经皮神经电刺激（TENS）、脊髓电刺激（SCS）、经颅电刺激（rTMS）。2、鞘内药物输注治疗三、微创治疗1、神经阻滞2、射频治疗3、神经毁损疗效只有不到一半的患者能减轻50%的疼痛。国家科技支撑项目计划《慢性痛及其相关疾病初步流调和干预示范研究》—“臭氧介入综合治疗胸、腰部疱疹后神经痛临床诊疗方案”课题负责人王家双教授：暨南大学广州红十字会医院陈军教授：四军大唐都医院疼痛生物研究所课题骨干成员：韩济生、于生元、樊碧发病历筛选知情同意疼痛评估洗脱期（3天）药物治疗+PCEA对照组试验组药液介入治疗术臭氧治疗术疗效评估随访统计资料分析临床诊疗方案项目设计理论依据和方法与神经病理性疼痛的专家共识和治疗原则相一致，方案的有效性有循证依据。目的是科学评价有效性，找到最佳组合，建立统一、规范的临床医疗行为。个性化的观念新突破1、PHN具有复发性，非“一次患病终身免疫”。2、PHN表现为激惹、麻痹、复合和无激惹四种亚型，以发作性爆发痛、自发痛、痛觉过敏、痛觉超敏和麻木为常见。3、促进神经损伤修复治疗观念的转变使顽固性PHN由不可治变为可治。4、技术方法进步使以被动的药物治疗为主变为以介入治疗为主和药物治疗为辅。省二院疼痛科的经验与思考致病因素思考什么原因导致局部疱疹病毒活化？什么原因使相同部位和严重程度的患者，导致不同的预后结果？病因推测脊柱功能紊乱可能是导致带状疱疹病毒复制的主要原因。1、脊柱功能紊乱引起局部免疫能力下降，导致局部病毒复制。2、脊柱功能紊乱所产生外界刺激的长期存在，干扰了神经系统的自我修复。临床依据：疱疹分布脊节段与脊柱的影像学改变一致。背根神经节与三叉神经节治疗思路转变治疗靶位由神经系统转变为纠正脊柱功能紊乱；肯定了神经系统的自我修复能力和可逆性，尽量避免神经系统的破坏性治疗和减少强制性干预治疗；治疗步骤1、根据皮损分布定位受损的脊神经节段2、纠正脊柱关节功能紊乱3、消除神经根及神经节炎症治疗急性带状疱疹门诊综合治疗间诊室无菌治疗间病区