角膜移植手术培训

角膜移植手术培训课件角膜移植手术定义角膜免疫赦免机制角膜移植手术分类到院患者就诊流程移植手术患者档案目录移植手术护理措施移植术后注意事项角膜移植手术定义角膜移植就是利用人类异体透明的眼角膜替换患者现有病变的、不透明的角膜，使患眼复明或控制角膜病变，达到增进视力或治疗某些角膜疾患的眼科治疗方法。因为角膜本身不含血管，处于“免疫赦免”地位，使角膜移植的成功率位于其他同种异体器官移植之首，是眼科重要的复明手术之一。一些引起患者严重视力受损甚至是失明的角膜疾病，通过进行角膜移植的方法，完全可以予以治疗，帮助这些不幸的患者远离痛苦。角膜免疫赦免机制角膜解剖因素前房的免疫抑制微环境前房相关免疫偏离以上几种因素产生角膜免疫赦免机制，使角膜移植的成功率位于其他同种异体器官移植之首。角膜移植手术分类穿透性角膜移植是以全层透明角膜代替全层混浊角膜的方法。治疗性角膜移植光学性角膜移植美容性角膜移植穿透性角膜移植手术目的:提高视力。手术目的:恢复角膜的组织结构（如治疗角膜组织变薄、穿孔等)手术目的:为了治疗药物处理失败的细菌、真菌、病毒或棘阿米巴等感染性角膜溃疡或自身免疫性角膜病变（如蚕食性角膜溃疡）或角膜因感染、外伤、炎症性溃疡继发穿孔，非手术疗法不能恢复前房，为挽救眼球而手术。手术目的:改善外观成形性角膜移植穿透性角膜移植【手术适应症】（一）角膜瘢痕1、炎性瘢痕：细菌、真菌、病毒感染所致的角膜瘢痕，一般要求病程稳定后3---6个月进行手术。但对单纯疱疹病毒性角膜炎性瘢痕，不宜等待时间过久，要了解患者的复发规律，在炎症静息到一定程度后即应施术，以防止再次复发，而失掉相对稳定期手术的机会。视力≤0.5，不应作手术；视力≤0.3慎重考虑手术；视力＞0.1，应当采取手术。2、角膜穿通伤性瘢痕：早期如果角膜破损严重，伤口缝合困难，应做穿透性移植。（二）角膜化学伤属于高危移植范围，常因眼表损伤而不能一期施行穿透移植，先行板层移植改良基地同时重建眼表，在眼表稳定后3---6个月再考虑增视性穿透移植。对角膜大量新生血管或假性胬肉覆盖，眼压未得到控制、光定位不确或电生理明显异常的患者，行穿透移植是徒劳的。(三）角膜内皮功能失代偿因角膜内皮细胞密度降低、内皮功能异常、内眼手术损伤、严重的化学伤、药物误入前房以及Fuchs角膜内皮营养不良晚期表现大泡性角膜病变时；还有闭角性青光眼和糖尿病晚期均有内皮细胞变化和功能障碍，如再次遇到內眼手术时，发生内皮失代偿的机会就会明显增加，失代偿后唯一有效的治疗就是穿透性角膜移植术。（四）与遗传有关的角膜病1、先天性角膜发育异常：如先天性角膜混浊、巩膜化角膜等，应在发生弱视前手术。2、角膜营养不良：是与遗传有关的先天性角膜基质变性性改变，临床常见有颗粒状、斑块状和格子状，若视力低于0.1，即可考虑行穿透移植。3、圆锥角膜：当圆锥角膜病变发展至不能用角膜接触镜矫正至有用视力，或者角膜中央因发生过后弹力膜破裂的急性圆锥角膜病史导致角膜混浊时，也即圆锥角膜完成期，应行穿透移植。（五）角膜严重感染或穿孔1、当角膜化脓性感染用药物治疗难以奏效，患者面临丧失眼球危险时，应考虑治疗性穿透移植。2、角膜穿孔，经药物治疗不易形成前房时，也应考虑穿透移植。3、角膜严重感染，特别是HSK活动期，是否手术是有争议的。因为炎症期手术，操作难度大，术后并发症多，排斥发生率也高，因此原则上应当是在炎症控制后在静息期手术。但在临床上常常遇到药物治疗效果不好，病程进展，患者面临丧失眼球和视功能危险，时，采用手术成功的机会明显增加，对该种病例的眼球保存率在95%以上，术后增视率在60%以上，故在HSK活动期手术，也可获得满意疗效。（六）其他：角膜血染、角膜化学染色、角膜热灼伤、因角膜透明度影响到內眼复明手术时，均需要行穿透移植。（七）再次角膜移植手术：1、为保存眼球，恢复角膜组织结构，需限期手术行板层移植者（即将穿孔角膜变薄、化学伤、严重角膜破裂伤）。2、穿透移植后因种种原因植片再次混浊者（排斥反应、植片感染、HSK复发、真菌复发、原发供体衰竭、不明原因的植片自溶）。【手术禁忌症】1、青光眼：必须经药物、激光或抗青光眼手术有效地控制眼压后，方可进行穿透移植。2、干眼症：严重干燥症者必须重建眼表和泪液分泌≥10mm/5min后才能进行手术。3、眼内活动性炎症：葡萄膜炎、化脓性眼内炎等不宜手术。如果因角膜穿通伤形成化脓性眼内炎，角膜透明度不够，可行穿透移植联合玻切术。4、麻痹性角膜炎：该病应角膜营养障碍致角膜混浊，在原发病治愈之前不宜手术。5、视网膜和视路功能障碍弱视、严重的视网膜病变、视神经萎缩或视路的其他损害，术后难以达到增视效果的患者不宜手术。如果是因美容的要求可以考虑行美容性角膜移植术。6、附属器化脓性炎症慢性泪囊炎、溃疡性睑缘炎等，要等化脓性感染治愈后再行穿透移植。7、全身病不能耐受手术患有严重高血压、心脏病、糖尿病者，应在得到内科有效治疗后，再考虑穿透移植。8、艾滋病不能行穿透性角膜移植。术后并发症及处理一、感染：根据病原学检查结果用药；若病原学检查无明显证据，根据病史及临床表现用药，如用药3---5天，视力继续下降、角膜发生溃疡病灶大于5mm，且有增大趋势或趋于穿孔，应立即收入院，准备手术治疗。二、免疫排斥反应：角膜移植术后的排斥免疫反应是一个复杂，且有多因素参与的过程，其发生的机制目前仍不十分清楚，众多的研究显示，同种异体角膜移植术后的排斥反应是以T淋巴细胞介导为主的迟发型超敏反应（DTH）。分型有：上皮型、上皮下型、基质型和内皮型。表现：①上皮型：特征为早期自觉症状不明显，出现上皮排斥线，此线始于角膜缘部，逐渐向中央进展，荧光着染，周围出现不规则的角膜前基质水肿和混浊。这个过程从几天到几周不等。②上皮下型：在前弹力层下方出现白色渗出物，可发生在移植片的任何象限，但在边缘多见，有激素滴眼后，很快消失，有时可留下轻微的上皮下混浊。此型角膜上皮不发生损害，但可并发①上皮或内皮排斥线、少许KP、轻微的前房反应，但可能是内皮型和基质型的前奏。③基质型常有植片水肿、混浊、增厚，并有新生血管伸入。④内皮型常有红、痛、视力下降症状，检查可发现结膜充血、水肿、房闪、KP（常为弥漫或链状排列），植床附近常有粗大血管，从边缘出现的内皮排斥线特征：植片基质水肿，内皮皱褶，常在内皮排斥线一边，其余部分植片仍保持透明，如没有得到及时控制，可出现全角膜水肿、混浊。提示：角膜新生血管的多少与内皮排斥反应率有直接的关系：无血管眼为3.5%；轻度新生血管眼为13.3%；中度新生血管眼为28%；高度新生血管眼为65%以上。免疫排斥反应的治疗：1、激素：①全身应用：氢化可的松100mg(成人）静滴三天后，改强的松1mg/kg,每日晨8点口服，每周减10mg，至15---20mg维持，在术后一个半月间停用。②局部：每15分钟一次，连续4次，后改为每小时一次，2天后改每日4次维持。2、环孢素A：1%滴眼液每2小时一次，病情控制后4次/日。提示：角膜移植术后抗排斥用药是一个较长期的过程，经研究表明，局部应用环孢素不会升高眼压。对基础眼压较高的患者，术后用环孢素替代激素的预防排斥更有临床意义。三、继发青光眼：常见的原因是葡萄膜炎，因严重感染患者在炎症活动期进行手术的，葡萄膜反应较重，容易造成虹膜前粘，致房角关闭或是瞳孔广泛后粘或是渗出膜所致的房水通路阻塞，而继发眼压升高。另外免疫排斥反应有时也会继发眼压升高，再者，长期用激素滴眼也是发生青光眼的主要原因。处理：1、病因治疗。2、药物治疗。3、手术治疗。四、植片溃疡形成：原因是多方面的，术后早期保持结膜囊的清洁和防止治疗药物污染极为重要。处理：首先控制原发病因，局部停用激素，改为全身静滴，同时应用自家血滴眼，2小时一次。包双眼以利上皮修复。全身支持疗法。如上述治疗仍不能愈合，时间大于一周以上，可考虑羊膜覆盖术或结膜瓣遮盖术。五、散光：尽可能在3个月以上，最好在6个月开始拆线。拆线方法：用尖刀片挑断缝线，从植床侧将缝线拉出，注意保护角膜上皮。拆线后包扎术眼用抗菌素滴眼2天。六、术后原发病复发：1、原发病灶为清除干净；2、与原发病的性质有关：单疱病毒性角膜炎。3、角膜营养不良复发，真正原因仍不明。处理：病因治疗。角膜移植手术分类板层角膜移植术板层角膜移植术是一种部分厚度的角膜移植。手术时切除角膜前面的病变组织，留下底层组织作为移植床。移植床通常很薄，甚至仅留后弹力层和内皮层。故凡角膜病变未侵犯角膜基质深层或后弹力层，而内皮生理功能健康或可复原者，均可行板层角膜移植术。【手术适应症】1、圆锥角膜可用深板层移植治疗无瘢痕的早、中期圆锥角膜，对圆锥进行压平，通过改善角膜曲率，获得增视的效果。2、角膜外伤性瘢痕和多发性异物角膜因外伤形成的非全层瘢痕，可切除瘢痕，行板层移植。多发性异物当达角膜深层难以剔取，或因反复剔取导致多发性角膜瘢痕，也板层角膜移植可考虑板层移植，即清除了异物，又切除了瘢痕。3、角膜变性和营养不良主要应用于边缘性角膜变性，营养不良根据病情行深板层移植。4、先天性角膜异常先天性角膜肿瘤（皮样瘤），应彻底切除病变组织联合板层移植。5、角膜化学伤化学伤早期，如有角膜组织自溶和糜烂，或伴有角膜缘干细胞损板层角膜移植伤，常需要行新鲜角膜上皮联合板层移植，同时做自体或异体角膜缘干细胞移植。晚期，如果有新生血管长入形成假性胬肉，造成明显眼表异常，应先做板层和上皮移植联合干细胞移植，重建眼表后再决定是否二期行增视性穿透移植。6、角膜免疫性疾病常见为蚕食性角膜溃疡，早期应用免疫抑制药物疗效欠佳时，或者病变已损害角膜基质层，需行角膜病变切除联合板层移植，视病灶大小板层角膜移植，选择部分或全板层移植。7、角膜化脓性感染早期主要应用抗生素治疗，病变累及角膜深层尚未达到后弹力层时，行深板层病变切除联合板层移植。【手术禁忌症】1、结膜囊有急性炎症：必须先得到有效控制才能手术。板层角膜移植2、慢性泪囊炎、睑板腺或皮脂腺化脓性炎症，治愈后才能手术。3、干眼症泪液＜3mm/5min，眼部有明显干燥者，手术后植片容易混浊和自溶。4、全身疾病不能耐受手术者。5、艾滋病患者，不能行移植手术。板层角膜移植角膜移植术后处理1、常规检查：视力、眼压2、裂隙灯检查：注意植床有无睫状充血、新生血管长入、免疫排斥线以及缝线情况等。3、常规用药：①激素局部应用滴眼液4---6次，眼膏每晚，连用一个月，无排斥迹象减量用至术后1.5---2个月，高危者用至3个月。②有原发感染病者，继续局部抗感染治疗两周。③环孢素A：术后一周根据上皮情况开始应用，每日4次，用至术后3—6个月。高危移植者还应口服激素及环孢A至1—1.5年。④辅助用药：维生素B、C、肌苷等。4、术后拆线常规：⑴必须立即拆线：①缝线周围有感染，应拆除并行抗感染治疗②术后1---2个月内缝线有松动，应拆除松动线，并根据术后角膜曲率及验光结果，考虑是否重新缝合。⑵发现沿缝线处及周围有新生血管：①术后一个月内，随诊观察。②一个月后，应考虑拆除。⑶术后6个月开始，根据角膜曲率和地形图，考虑调整拆线，拆除屈光力大的经线上的缝线。⑷术后一年，原则上拆除全部缝线。术后护理措施饮食指导出院指导护理措施角膜移植手术护理措施生活指导术前护理措施谢谢