跟骨骨折

跟骨骨折CalcanealFractures哈密红星医院骨科2015-08-292015-08-29哈密红星医院骨科流行病学Epidemiology2015-08-29哈密红星医院骨科流行病学75%为关节内骨折常伴有脊柱骨折外形及解剖结构的特殊治疗困难预后较差占跗骨骨折60%占全身骨折2%负重行走足部最大的跗骨15%为双侧50%足负重跟骨的解剖Anatomy2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨的解剖特点：不规则的矩形体、前宽后窄4关节组成距下关节松质骨组成，周围皮质骨极薄后关节面---骨小梁密度最高载距突---皮质骨最厚前中后+跟骰2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨的解剖中央三角区(跟骨骨髓窦)，跟骨力学结构的薄弱区跟骨骨髓窦跟骨沟高度14-16mm2015-08-29哈密红星医院骨科腓骨长肌外踝网外踝前A跟骨的解剖吻合支跟网腓骨短肌腓骨肌下支持帚跟骨血供丰富外侧：跟外侧A、跗外侧A、腓A穿支内侧：胫后A---足底内侧A足底外侧A损伤机制Mechanism2015-08-29哈密红星医院骨科损伤机制坠地伤多见依据在空间相应的足位和作用肌力不同而出现不同的骨折形式高处坠落，垂直暴力—跟骨压缩或舌型骨折跑、跳，跟腱收缩—跟骨撕脱骨折足突然内翻—跟骨前突骨折足突然外翻—载距突骨折2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨结节撕脱骨折跑、跳，跟腱收缩—跟骨撕脱骨折2015-08-29哈密红星医院骨科载距突骨折足突然外翻—载距突骨折2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨前突骨折足突然内翻—跟骨前突骨折2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨压缩性骨折高处坠落，垂直暴力—跟骨压缩骨折2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨骨折的发生机制(原始骨折线)跟骨的负重点：位于下肢力线的外侧轴向应力跟骨的后关节面跟骨的后关节面指向跟骨内侧壁的剪切应力原始骨折线距骨2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨骨折的发生机制(原始骨折线)2015-08-29哈密红星医院骨科舌型骨折的继发骨折线继发骨折线原始骨折线通过后关节面的位置变化不定载距突内1/3载距突中1/3外侧壁外1/3继发骨折线Essex-Lopresti骨折线位于跟腱止点的住置远侧近侧舌型关节塌陷型2015-08-29哈密红星医院骨科塌陷型骨折的继发骨折线Essex-Lopresti继发骨折线位于跟腱止点前方、后关节面的后方跟骨骨折的分型Classifications2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨骨折的分型临床分型：以跟骨侧位和轴位x线为依据较实用、能接受、至今仍应用CT分型：清楚显示骨折线的走行、骨折块大小和位置2015-08-29哈密红星医院骨科舌型tongue-type关节塌陷型jointdepression-typeEssex-Lopresti分型1952年关节外骨折关节内骨折关节内骨折分型临床分型2015-08-29哈密红星医院骨科Essex-Lopresti分型临床分型2015-08-29哈密红星医院骨科Rowe分型（1963年）WarrichWatsonJonesⅠ型：a.跟骨前结节骨折b.载距突骨折c.跟骨结节内侧的垂直骨折Ⅱ型：跟腱止点附近的撕脱骨折Ⅲ型：不累及距下关节的斜形骨折Ⅳ型：累及距下关节的斜形骨折Ⅴ型：粉碎性中失塌陷性骨折关节外关节内临床分型2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨骨折Rowe分型Ⅰ型：(关节外骨折)A.跟骨前结节骨折B.载距突骨折C.跟骨结节内侧的垂直骨折临床分型2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨骨折Rowe分型Ⅱ型：(关节外)跟腱止点附近的撕脱骨折临床分型2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨骨折Rowe分型Ⅲ型：(关节外)跟骨体骨折(未累及距下关节的斜形骨折)临床分型2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨骨折Rowe分型Ⅳ型：(关节内)跟骨体骨折及载距突纵行骨折(累及距下关节)临床分型临床分型临床分型临床分型2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨骨折Rowe分型Ⅴ型：(关节内)距下关节的压缩骨折临床分型2015-08-29哈密红星医院骨科OTA分类通过AO、北美OTA(矫形创伤协会)和国际骨折修复协会发展或改编的分类关节外跟骨骨折(撕脱)-----73A关节外跟骨体部骨折----73B关节内跟骨骨折---------73C2015-08-29哈密红星医院骨科OTA分类关节外跟骨骨折后粗隆撕脱载距突跟骨前突A组2015-08-29哈密红星医院骨科OTA分类关节外跟骨体部骨折B组B1无移位B2有移位简单复杂Bühler角0˚2015-08-29哈密红星医院骨科OTA分类关节外跟骨体部骨折B组B3合并跟骰关节骨折劈裂合并塌陷劈裂和塌陷2015-08-29哈密红星医院骨科OTA分类关节内跟骨骨折C组C1—2片段关节外侧内侧中央(累及背侧关平面)2015-08-29哈密红星医院骨科OTA分类关节内跟骨骨折C组C2--3片段关节(累及背侧关节面)C3=4片段关节中外侧外一内侧中一内侧2015-08-29哈密红星医院骨科CT分型CT能清楚显示骨折线的走行、骨折块大小和位置CT分型：区分5部分主要片段•载距突片段•前突起片段•跟骨结节片段•后关节面片段•前关节面片段2015-08-29哈密红星医院骨科CT分型zwipp和Tscheme分类：•分类要确定片段和累及的关节面•积分制根据累及主要片段和关节面的数目区分骨折严重程度•积分高则预后差Sanders分类：能准确地反映出穿过后关节面的骨折的位置和数量，是目前常用的分类方法.2015-08-29哈密红星医院骨科CT分型Sanders分类：II型IV型III型I型无移位II、III型手术效果较好2015-08-29哈密红星医院骨科诊断Diagnosis2015-08-29哈密红星医院骨科临床疼痛后足部肿胀畸形足弓内血肿不能负重骨筋膜室综合症（2％-5％）诊断2015-08-29哈密红星医院骨科影像学检查基本放射诊断扩展放射诊断CT冠状面、轴位侧位片轴位片（Harris位）正位片（AP位）斜位片BrÖden位RadiographicAssessment放射学评价2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨侧位片用于评价跟骨高度的丧失，即BÖhler角2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨的BÖhler角和Gissane角Bǒhler角正常25-40°Gissane角正常135°±10°2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨轴位片（Harris位）用于评价跟骨结节的内翻和跟骨的宽度跟骨轴位角正常17°2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨正、斜位片用于评价跟骨前突和跟骰关节受累的情况2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨BrÖden位方法：踝关节中立位时，下肢内旋40°，X线头侧倾斜10°至15°2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨BrÖden位用于评价后方骨折块的移位程度2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨Brǒden位10°40°30°20°2015-08-29哈密红星医院骨科冠状位CT扫描2015-08-29哈密红星医院骨科冠状位CT扫描主要片段的位置跟骨扩大或短缩后关节面移位载距突大小前、中关节面参与腓骨肌腱、姆长屈肌移位2015-08-29哈密红星医院骨科冠状位CT扫描CT冠状面扫描、SandersII型、跟骰关节受累跟骨骨折的治疗Treatments2015-08-29哈密红星医院骨科治疗目的恢复距下关节面的平整恢复跟骨的高度,即BÖhler角恢复跟骨的宽度恢复跟骨结节的外翻位置复位跟骨-腓骨间隙以恢复腓骨肌腱的功能如果骨折累及跟骰关节,则同时进行复位2015-08-29哈密红星医院骨科制定治疗计划患者的年龄健康状况骨折类型(手术指征)软组织损伤情况手术医生的临床经验器械的准备C-臂机、小的骨折块固定系统、牵引复位器等2015-08-29哈密红星医院骨科手术指征⒈关节外骨折a.鸟嘴样骨折b.跟骨前突骨折（骨不连）C.跟骨体骨折（严重高度↓、长度↓、宽度↑）d.外侧壁膨出腓骨肌嵌顿2015-08-29哈密红星医院骨科手术指征⒉关节内骨折⑴根据骨折严重程度判断a.Bǒhler角≤15°或消失、反角,Gissane角≤90°或≥135°b..距下关节面不平整≥2mmc.跟骰关节不平整≥2mmd.伴有跟骨周围脱位E.跟骨外侧壁膨出,腓骨肌包埋F.跟骨轴线明显内外翻≥15°⑵根据跟骨骨折后关节面分型a.Sanders分类Ⅱ、Ⅲ型,Ⅳ型主张Ⅰ期融合b.OTA分型B2、B3、c型2015-08-29哈密红星医院骨科手术时机的选择急诊手术（伤后12—24小时内）张力性水泡出现前或伤后10-14天皮肤皱折试验（+）Wrinkletest伤后4、5周以后不宜再行切开复位手术2015-08-29哈密红星医院骨科手术方法入路外侧入路改良延长外侧“L”型切口外侧入路Gould1984优点：充分暴露距下关节准确复位骨折块可对跟骨外侧壁进行减压能暴露跟骰关节有足够的空间放置内固定钢板注意点：腓肠皮神经腓骨肌腱1-1.5Cm2015-08-29哈密红星医院骨科切口皮瓣″不接触″显露内、外侧联合切口2015-08-29哈密红星医院骨科对距下关节暴露更清晰、复位更精确对包含载距突的内侧骨块复位更容易伤口发生问题的机会更少内、外侧联合切口的优点2015-08-29哈密红星医院骨科体位单侧：侧卧位双侧：俯卧位切复内固定内固定选择骨片钉、克氏针、空心钉系统、1/3半管形钢板、重建钢板、Y、H型钢板、″AO″钢板切开复位2015-08-29哈密红星医院骨科OTA矫形创伤协会侧位观TF—跟骨结节骨折块ALF—前外侧骨折块LJF---外例关节骨折块SF---载距突骨折块上下观AMF---前内侧骨折块2015-08-29哈密红星医院骨科OTATF—短缩、嵌顿SF—向内旋转移位LJF—向外旋转移位距下关节面移位2015-08-29哈密红星医院骨科CT冠状面跟骨结节块外侧皮质块将后关面骨折块包埋外侧皮质骨翻开2015-08-29哈密红星医院骨科复位A.跟骨结节块B内侧壁骨折块C.外侧壁骨折块2015-08-29哈密红星医院骨科切开复位内固定2015-08-29哈密红星医院骨科切开复位内固定2015-08-29哈密红星医院骨科术后治疗抬高患肢5-7天，维持在90°功能位使用闭式引流24-48H术后24-48H开始操练踝关节和距下关节功能术后4-6周开始练习负重行走术后1年取出内固定物2015-08-29哈密红星医院骨科临床病例介绍cases2015-08-29哈密红星医院骨科32／M例一：2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨骨折例一：2015-08-29哈密红星医院骨科R0R0例二：2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨骨折例二:2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨骨折例二:2015-08-29哈密红星医院骨科跟骨骨折例二:手术并发症及预防Complications&Preventions2015-08-29哈密红星医院骨科并发症皮瓣坏死、伤口不愈合及感染主要骨折块发生再移位骨折复位不良腓肠神经及腓骨肌腱损伤2015-08-29哈密红星医院骨科预防手术时机选择Wrinkletest(+)术中注意对软组织的保护，“不接触技术”，外侧“L”形切口使用全厚皮瓣，皮瓣之间不能再作分离常规使用引流，避免血肿压迫从决定手术至伤口拆线期间，患者禁烟术后3周拆线术后常规使用抗菌素皮瓣坏死、伤口不愈合及感染2015-08-29哈密红星医院骨科预防应恢复跟骨结节的正常力线（轻微外翻），术中轴位摄片（Harris位）可避免之骨折复位不良2015-08-29哈密红星医院骨科预防避免术后过早负重术后开始负重的时间至少应在4-6周以后主要骨折块发生再移位2015-08-29哈密红