《外科护理》第五章 麻醉病人的护理

第五章麻醉病人的护理概述1麻醉：是指应用药物或其他方法，使病人的整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术治疗或其他医疗检查提供条件。理想麻醉安全精神安定无痛适度肌肉松弛局部麻醉1椎管内麻醉2全身麻醉3麻醉的分类和方法局部麻醉1用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用，简称局麻。优点简便易行、安全有效、并发症较少，并可保持病人意识清醒。缺点去痛不完全、肌肉松弛作用不明显，适用于较表浅、局限的手术。1酯类如普鲁卡因、丁卡因等。局部麻醉常用局麻药物2酰胺类如利多卡因、布比卡因等。药物过敏试验1表面麻醉常用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术。局部麻醉常用局部麻醉方法将穿透力强的局麻药应用于黏膜表面，使其穿透黏膜作用于黏膜下神经末梢而产生局部麻醉作用的方法。2局部浸润麻醉主要用于体表短小手术、有创性的检查和治疗。局部麻醉常用局部麻醉方法将局麻药注入手术部位组织内，分层阻滞组织中神经末梢而产生麻醉作用的方法。3区域阻滞麻醉适用于局部肿块切除术、腹股沟疝修补术等。局部麻醉常用局部麻醉方法围绕手术区四周和底部注入局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维达到麻醉作用。4神经阻滞麻醉临床常用肋间、指（趾）神经干阻滞和颈神经丛、臂神经丛阻滞。局部麻醉常用局部麻醉方法将局麻药注入神经干、神经丛或神经节旁，暂时地阻断该神经的传导功能，使所支配的区域产生麻醉作用的方法。局麻药注入椎管内蛛网膜下腔或硬脊膜外腔，使部分脊神经传导功能暂时性阻滞。优点麻醉时病人意识清醒、镇痛效果确切、肌肉松弛良好，但对循环功能，甚至呼吸功能影响明显。缺点对内脏牵拉反应抑制作用较弱，病人易发生恶心、呕吐反应。椎管内麻醉21蛛网膜下隙阻滞麻醉为了避免注药穿刺时伤及脊髓，成人进针点必须在L2椎体以下，儿童则在L3椎体以下间隙。椎管内麻醉局麻药注入蛛网膜下隙，导致一定的节段平面（即麻醉平面）以下所有脊神经阻滞而产生麻醉作用。腰麻成人一般经腰部L3～L4或L4～L5间隙穿刺给药，故简称腰麻；由于在相应的感觉平面以下均产生麻醉效果，故又称半身麻醉。腰麻适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部手术。由于腰麻生理干扰大，已逐渐为硬脊膜外隙阻滞麻醉所取代。2硬脊膜外隙阻滞麻醉由于受抑制的脊神经较腰麻少，因此生理干扰程度较轻。椎管内麻醉局麻药注入硬脊膜外隙，阻滞注射点周围脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉和（或）运动功能消失。硬膜外阻滞/硬膜外麻醉由于安全注射的部位并不局限于腰椎L2以下，故临床应用范围较广，常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术。如果一次性注药，势必用药量大，可控性小，因此常经导引针留置塑料导管，分次注药，实现连续性硬脊膜外隙阻滞麻醉。椎管内麻醉硬脊膜外隙紧靠蛛网膜下隙，如果误将局麻药注入蛛网膜下隙，会导致一种严重的并发症—全脊髓麻醉，病人循环和呼吸功能将相继发生严重障碍，甚至危及生命。3全身麻醉椎管内麻醉麻醉药物通过吸入、静脉、肌内注射等方法进入病人体内，使中枢神经受到抑制，病人意识消失而无疼痛感觉的一种可逆性功能抑制状态，这种方法称为全身麻醉。全身麻醉适合身体各部位的手术，是目前临床应用最广泛的麻醉方法。按麻醉药物进入人体的途径不同，分为吸入麻醉和静脉麻醉。椎管内麻醉将气体或挥发性液体麻醉药经呼吸道吸入而进入血液循环，到达中枢神经系统，从而产生全身麻醉作用的方法。其麻醉深浅程度容易控制，比较安全、有效，因此是麻醉中常用的一种方法。吸入麻醉常用吸入麻醉药有氧化亚氮气体、异氟烷、恩氟烷等挥发性液体。椎管内麻醉将麻醉药物经静脉注入血液循环，作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。此法具有操作简便、见效快、作用平稳而持久等优点，但其麻醉深度的可控性不如吸入麻醉。静脉麻醉如与吸入麻醉复合使用，则效果稳定，麻醉后苏醒快，适用范围广。椎管内麻醉在麻醉过程中同时或先后使用两种或两种以上麻醉药物或麻醉方法的麻醉称为复合麻醉。复合麻醉有利于减轻单一药物或方法的不良影响，提高麻醉效果。麻醉前护理2为提高病人对麻醉和手术的耐受力，减少麻醉期间和麻醉后的并发症，保障病人安全，应认真做好麻醉前护理。有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、甲亢、哮喘、皮肤病以及肝、肾、肾上腺疾病史。了解病人麻醉史、手术史、吸烟史、有无药物过敏史。是否经常使用糖皮质激素、催眠、镇痛等药物。有无饮酒嗜好。脊柱及神经系统有无病变。⒈评估病人神志、精神状态以及发育营养情况。⒉了解心、肺、肝、肾、脑等器官功能状况。⒊有无发热、贫血、凝血功能障碍和体液失衡等情况。⒋有无牙齿松动、缺损或义齿。⒌拟行椎管内麻醉者穿刺部位有无皮肤感染、脊柱畸形。心理——社会状况一般病人对手术和麻醉都有顾虑，常产生紧张、焦虑、恐惧的情绪，影响休息、睡眠，导致对手术、麻醉的耐受力降低。实验室检查常规进行血、尿、粪便检查、出凝血时间测定、肝肾功能检查。心电图和胸部X线检查了解心、肺有无异常。辅助检查必要时进行血气分析、血清电解质测定、输血前检查等。麻醉方法选择手术部位、范围选择麻醉类别一般小手术局部浸润、区域阻滞麻醉上肢手术臂神经丛阻滞麻醉颈部手术颈神经丛阻滞麻醉腹部手术、下肢较大手术硬膜外麻醉脐以下手术硬膜外麻醉、腰麻会阴、肛门部手术骶麻（特殊硬膜外麻醉）鞍麻（特殊腰麻）颅内手术全麻胸内手术气管内麻醉或复合麻醉心脏直视手术全麻且复合人工低温和体外循环根据病情综合评价病人麻醉耐受力。再根据病人身体情况、手术部位、范围等情况选择麻醉方法。手术病人病情及体格情况分级病情分级评级依据重要脏器麻醉与手术耐受估计1级病人的重要器官、系统功能正常耐受好，正常情况下无风险2级有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，代偿功能健全对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小3级有严重系统性疾病，重要器官功能受损，仍在代偿范围内麻醉和手术有一定的顾虑和风险4级有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，经常面临生命安全威胁麻醉和手术均有危险，风险大5级病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷麻醉和手术异常危险焦虑与担心麻醉和手术预后有关。知识缺乏主要缺乏麻醉前需要注意和配合的知识。潜在并发症呼吸或循环功能异常、麻醉药过敏、尿潴留等。01一般护理02病情观察03麻醉配合04心理护理05健康指导护理措施01一般护理休息与营养注意休息，保障睡眠。麻醉前禁食，能进食者，应指导病人加强营养，一般要求血红蛋白≥80g/L。必要时遵医嘱补液、输新鲜血，纠正病人体液失衡、营养不良及贫血，提高麻醉耐受力。01一般护理改善呼吸功能吸烟者应劝其戒烟至少2周，并行深呼吸锻炼。痰液粘稠不易咳出时，应做雾化吸入并协助病人体位排痰。01一般护理胃肠道准备成人择期手术：禁食8～12小时，禁饮4小时。小儿择期手术：禁食（奶）4～8小时，禁水2～3小时。局部麻醉：除门诊小手术外，也应术前禁食，以便于局麻效果不佳时中转全身麻醉。急症手术：可催吐或插入胃管排空胃内容物；饱胃而需立刻全麻者，可协助麻醉医生选择清醒状态下气管插管。目的：防止术中、术后呕吐物误吸阻塞呼吸道，导致窒息和吸入性肺炎。02病情观察1生命体征应观察病人体温、脉搏、呼吸、血压情况。2原有病情是否平稳，能否按计划进行手术。心、肾、肝功能是否纠正；高血压、糖尿病病人血压、血糖是否控制在适度范围。3其他手术日早晨了解女病人是否月经来临；有无牙齿松动，义齿是否取出。病人术晨不化妆、不涂指甲油、口红、唇彩；是否取下贵重物品、金属物等。03麻醉配合控制伴随疾病合并心脏病：遵医嘱做好有关护理。合并高血压：控制血压180/100mmHg。合并糖尿病：空腹血糖8.3mmol/L，尿糖低于（++），尿酮体阴性。03麻醉配合局麻药过敏试验普鲁卡因、丁卡因能与血浆蛋白结合产生抗原或半抗原，可发生过敏反应。故使用前需作皮肤过敏试验。03麻醉配合麻醉前用药护理①镇静和催眠：消除病人紧张、焦虑及恐惧心理，使其情绪稳定，配合麻醉。②镇痛：缓解或消除麻醉操作可能引起的疼痛和不适，增强麻醉效果。用药目的③抑制腺体分泌：减少呼吸道腺体和唾液腺的分泌，维持呼吸道通畅。④抑制不良反射：消除因手术或麻醉引起的不良反射，维持血流动力学的稳定，如牵拉内脏引起的迷走神经反射。麻醉前用药护理①安定镇静药：具有安定镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用。②催眠药：具有镇静、催眠、抗惊厥作用。常用药物③镇痛药：具有镇静及镇痛作用。④抗胆碱药：具有抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛及迷走神经兴奋作用。地西泮、咪达唑仑苯巴比妥吗啡、哌替啶阿托品、东莨菪碱了解病人的心理状态，引导病人说出自己的担忧、困惑，并针对其实际情况进行解释、说服和安慰。向病人及其家属介绍麻醉方法、手术中需要注意的问题。麻醉师在麻醉前必须访视病人，进行麻醉前检诊和相关宣教指导。手术室护士在术前一日对病人进行术前访视，对病人进行相应的术前教育和指导，可减轻病人对手术的恐惧和担忧。04心理护理05健康指导教育病人配合好麻醉前的各项护理工作，如麻醉前按时禁食禁饮，减少麻醉中、麻醉后呕吐的可能性。如果发生恶心、呕吐，头部应偏向一侧防止误吸，同时放松情绪、深呼吸，配合护士清理口腔内呕吐物。麻醉后的监测与护理3麻醉结束后，麻醉对病人的生理功能影响并未完全消除。此期间，病人的呼吸及循环功能仍然处于不稳定状态，各种保护性反射仍未完全恢复，其潜在的危险性很大，甚至可能危及病人的生命。病人麻醉后需进入麻醉恢复室进行监测和护理，以保证病人安全度过麻醉恢复期。了解手术过程护理评估实际采用的麻醉方式、麻醉药种类和用量。术中失血量、输血量和补液量。术中有无排尿及尿量的多少。术中有无呕吐及呼吸、循环等麻醉意外。注意术后病人原有疾病的改善状况，评估麻醉、手术对机体的影响。尤其是要重点关注不同的麻醉方法可能导致的并发症。护理评估局部麻醉后并发症1过敏反应常见于酯类局麻药。可出现荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压等，严重者可危及生命。护理评估护理评估局部麻醉后并发症2毒性反应局麻药吸收入血，当血药浓度达到一定阈值时即可出现全身毒性反应。以兴奋型症状较多见，主要见于普鲁卡因中毒；抑制型毒性反应较少见，常易被忽视，其后果往往比兴奋型更为严重，主要见于丁卡因中毒。护理评估兴奋型抑制型①一般表现：恶心呕吐，舌或唇麻木，头痛头晕，耳鸣，视力模糊等。②中枢神经兴奋表现：烦躁不安，严重者有谵妄、狂躁、肌肉抽搐，甚至意识丧失、惊厥。③交感神经兴奋表现：出冷汗，呼吸急促，血压升高，心率增快，甚至心律失常。嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降。严重者可出现昏迷，心律失常，甚至休克和呼吸心跳停止。护理评估导致毒性反应的主要原因①药液浓度过高、用量过大，超过病人耐受力。②误将药液注入血管。③局部组织血运丰富，局麻药吸收过快。④病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低。⑤药物间相互影响导致毒性增高。椎管内麻醉并发症护理评估蛛网膜下腔阻滞术中并发症术后并发症硬膜外阻滞低血压恶心呕吐呼吸抑制头痛尿潴留术中并发症术后并发症全脊麻导管折断呼吸抑制恶心呕吐血压下降硬膜外腔感染硬膜外血肿神经损伤全身麻醉的并发症1呼吸系统呕吐与误吸护理评估呼吸抑制呼吸道梗阻急性支气管痉挛肺炎及肺不张呛咳舌后坠鼾声呼吸道分泌物增多干湿罗音喉痉挛鸡鸣音全身麻醉的并发症2循环系统护理评估高血压低血压心律失常心搏骤停全麻中最常见的并发症全麻中最严重的并发症全身麻醉的并发症3神经系统护理评估体温失调术后恶心、呕吐苏醒延迟与躁动麻醉后最常见的并发症心理-社会状况护理评估了解病人对麻醉后不适的认识及情绪反应。多数病人麻醉结束后早期精神抑制、表情淡漠，可无明显的心理反应。当出现麻醉并发症时，病人可表现出焦虑，甚至恐惧。监测护理评估常规监测生命体征、血氧饱和度、血常规、尿常规，进行血电解质检查、血气分析，评估重要器官功能有无异常改变等。有受伤害的危险与全麻后未清醒、各种麻醉后感觉与运动未完全恢复有关。低效性呼吸型态与呼吸道一定程度的阻塞等因素有关。潜在并发症呕吐、窒息、低血压、心律失常等。01一般护理02病情观察03治疗配合04心理护理05健康指导护理措施1体位全麻和