腰痛病的病例分享

骨一科耿丹基本资料:床号：14床姓名：李本浩性别：男年龄：86岁过敏史：无吸烟、饮酒史：无因腰痛伴活动受限一月余于2017年8月29日轮椅推入我科治疗。一、病例介绍一周前无明显诱因下出现腰痛腰痛症状轻，未给予重视，休息后好转不明显，逐渐出现腰部活动受限在我科门诊治疗，效果不明显，诊断为腰痛病入我科进一步系统治疗病例介绍（病史回顾）主诉：腰痛伴活动受限一月余专科情况：腰椎生理曲度变直，腰肌紧张，无明显侧弯畸形，腰4-5、腰5-骶1棘间压痛（+），棘旁压痛（+），左侧直腿抬高试验60度，右侧直腿抬高试验60度，双侧“4”字试验、股神经牵拉试验、屈膝屈髋试验（-），腰椎活动度可。双侧腱反射、跟腱反射正常，双下肢肌力、皮肤感觉未见明显异常。病例介绍病例介绍既往史：高血压病。社会支持：退休，育2子，与老伴同住、家庭和睦，平时由保姆照顾经济情况：本地医保，住电梯房7楼中医诊断：腰痛病西医诊断：腰椎间盘突出症证型：肝肾亏虚、病例介绍中医辨证辨病依据患者腰痛,伴下肢行走乏力，休息后减轻、劳累后加重当属于祖国医学“腰痛病”范畴，年过古稀之年，脏腑之气已衰，肝肾亏损，则筋骨失其所养，故症见肢体疼痛，行动乏力，少气懒言，结合“舌淡，苔白，脉细”，四诊合参，当属“腰痛病”，证属肝肾亏虚型。病例介绍生命体征：T:36P:74次/分R:16次/分BP143/70mmHg活动情况：活动能力：需要一人协助跌倒的风险：存在ADL评分：生活可以基本自理肌力：双下肢肌力未见明显异常皮肤情况：完好休息情况：睡眠质量可营养情况：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)认知功能：正常排泄情况：便秘，平日开塞露通便五官情况：听力下降二、入院时评估日期/项目甘油三脂mmol/L尿白细胞计数尿细菌计数C反应蛋白ug/L（0-3）尿液细菌定量（0-11）8-301.8825993.710.7926三、实验室检查日期/项目Na+mmol/LGlummol/LAST/ALTg/L钾mmol/L8-301475.621.93.4实验室检查心电图：窦性心率骨盆平片：骨盆退行性变胸部X线提示：两肺纹理增多心影增大，主动脉硬化四、辅助检查医嘱予二级护理、低盐低脂饮食、测血压qd，活血化瘀，补益肝肾等对症治疗。针灸、牵引、中频脉冲电治疗、推拿、拔罐用药情况：活血化瘀：红花黄色素氯化钠参芎葡萄糖注射液消炎止痛：丹皮酚磺酸钠五、入院后治疗腰痛活动障碍生活自理能力下降焦虑有跌倒的危险有皮肤完整性受损的危险知识缺乏潜在问题长期目标六、护理问题评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价腰痛情况1.腰痛入院第一天1、卧硬板床休息，急性期绝对卧床；2、观察患者疼痛持续时间、性质及其他情况；3、向病人讲解疼痛原因、可能持续的时间以及给予的治疗；4、指导患者使用放松、臆想等转移对疼痛的注意力；5、遵医嘱予止痛药物，观察用药后反应后。患者疼痛较前好转3d6、注意关节局部保暖，遵医嘱配合拔罐牵引等治疗；7、合理的使用腰围，下床活动时可佩带，上至肋下缘，下至臀裂7d8、避免久站和久坐。评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价活动情况2.活动障碍入院第一天1、评估患者活动受限的程度，采取舒适卧位；2、教会患者正确的上下床方法，下床活动佩戴腰围；3、指导患者翻身时轴线翻身；患者可在他人协助下下床轻微活动3d4、患者疼痛缓解后可开始功能锻炼，；5、功能锻炼宜循序渐进，逐步增加活动量避免劳累评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价生活自理能力情况3.生活自理能力下降入院第一天1、交代家属必须留陪护，做好安全防护工作；2、护理人员加强巡视病房，了解患者需要，常用物品放置床旁易取之处；3、指导患者尽量使用便于自理的物品，协助患者进行力所能及的自理活动；4、给患者营造一个良好舒适的生活环境及必要的设施。患者生活基本自理评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价心理情况4.焦虑入院第一天1、关心体贴患者，观察患者心理活动情况，给予及时的心理疏导，使患者配合治疗，增强战胜疾病的信心；2、向患者讲解疾病病因、病程及预后；3、耐心倾听患者主诉，理解同情患者的感受，与患者一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的病因；患者焦虑较前好转3d4、为患者创造舒适安静的环境；5、向患者介绍其他病友，介绍科室成员，消除陌生感。评估内容与依据。护理诊断护理措施（活动）效果评价有无跌倒坠床发生5.有跌倒的危险入院第一天1、设陪护一人，做好安全防护工作；2、床旁设护栏，指导穿防滑鞋，行走活动充分利用扶手和拐杖；3、向患者讲解活动宜缓慢，起床时动作不宜过猛；4、床头悬挂防跌倒标志；患者未发生跌倒和坠床现象3d5、保持地面干燥，清除妨碍通行的物品；6、加强各班巡视，协助患者所需。评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价有无皮肤破损发生6.有皮肤破损的危险入院第一天1、保持床单位的清洁干燥，平整无渣屑；2、急性期卧床较多，指导其轴线翻身；3、适当加强营养，多食用清淡易消化食物；4、协助家属每日给予患者温水擦浴。患者未发生皮肤破损现象评估内容与依据。护理诊断护理措施（活动）效果评价对自身疾病了解情况7.知识缺乏入院第一天1、向患者讲解疾病相关知识，建立对疾病治疗的信心，畅情志；2、生活中注意姿势，避免久站、弯腰、受凉，注意腰部保暖，睡硬板床；3、坚持做腰部的各种功能锻炼，循序渐进，避免强行活动；4、腰围不宜整日佩戴，防止肌肉萎缩；5、按时监测血压情况，保持情绪稳定患者对疾病有所了解7d6、指导多食用核桃、黑豆、黑芝麻、腰果等补益肝肾之品，多食用粗纤维食物，保持大便通畅，多饮用温水；7、指导患者正确打喷嚏、咳嗽的方法，避免负重，捡物品采用下蹲屈膝屈髋的姿势。1.急性期绝对卧床休息；2.缓解期可适当下床活动时皮腰围护腰。须达肋下缘，下缘至臀裂，松紧以不产生不适感为宜，连续使用不超过3月七、健康指导（生活起居）3.防止腰部受到外伤，尽量不弯腰提重物，减轻腰部负荷。捡拾地上的物品时宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。4.在日常生活与工作中，坐硬板凳，卧硬板薄软垫床。坐立行走姿势正确，劳逸结合，防止过度疲劳。健康指导（生活起居）健康指导（生活起居）健康指导（生活起居）健康指导（生活起居）5.注意腰部保暖，防风寒湿邪侵袭；6.咳嗽、打喷嚏时，双手护腰部，避免诱发和加重疼痛；7.肥胖者减肥。健康指导（生活起居）•用药期间忌生冷寒凉食物•药物应温服•遵医嘱按时服药健康指导（用药指导）平时的饮食上，多吃一些含钙量高的食物，如牛奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰富的钙，经常吃，也有利于钙的补充，注意营养结构。健康指导（饮食指导）•保持情绪平和、神气清净。•疼痛时闭目静心全身放松，平静呼吸。•树立战胜疾病的信心健康指导（情志护理）仰卧床上，双腿屈曲，以双足、双肘和后头部为支点（五点支撑）用力将臀部抬高，如拱桥状，随着锻炼的进展，可将双臂放于胸前仅以双足和头后部为支点进行练习。反复锻炼5--10次。健康指导（康复指导）俯卧床上，双臂放干身体两侧，双腿伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，不要使肘和膝关节屈曲，要始终保持伸直，如飞燕状。反复锻炼5--10次。以上方法于睡前和晨起各做一次。健康指导（康复指导）请各位老师批评指正！谢谢！