褥疮课件

压疮的案例分析（预防与护理）刘楠南病例•8床：陈德军，是一位一月前从高处坠落至全身多发伤，在我院南区行腰椎骨折术后截瘫伴右足跟部皮肤坏死的患者，转我科时骶尾部有一约2.5*1.5大小的2度压疮，以康惠儿泡沫贴外用。Definitionofpressureulcer压疮的定义是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。褥疮发生的诱因•局部皮肤外环境的改变•皮肤自身内条件的改变低蛋白血症血液循环不良压力敏感性增高×=压力的强弱时间褥疮产生褥疮产生方程式造成褥疮的力学机制•垂直性压力•摩擦力•剪切力•挤压垂直性压力毛细血管的内压32mmHg是褥疮形成的极限。压疮的特征•发生在骨隆突部位•由于受压引起•深浅不一•通常存在坏死组织•边缘硬而干燥•轮廓常呈圆形或火山口状•疼痛不明显•分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色•继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。•病人往往伴有营养不良•可发生于任何的压力源•可以在数小时内发生褥疮的好发部位•仰卧位时候•侧卧位时候•俯卧位时候好发部位实施方法1、接待新入院及转科的卧床、坐轮椅患者，护士要按照记录表所列部位仔细检查病人皮肤，发现问题逐项填写记录单，并与家属或原科护士核对后签字。2、在日常护理工作中发现新发褥疮，由当班护士逐项填写并签字。3、褥疮长、宽、深、窦道的测量方法：①测量褥疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量伤口表面的最宽及最长处。②测量褥疮的深度：使用无菌长棉棒探至褥疮最底部，以测量深度；坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度。③以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测到的水平最深度为褥疮深度。例：6～7点间3ｃｍ深。褥疮的预防•防止局部长期受压•避免局部刺激•促进局部血液循环•药物预防•营养支持疗法•采用各种医疗器械七勤•勤观察•勤翻身•勤按摩•勤擦洗•勤更换•勤整理•勤交班支架褥疮克星褥疮的分期及临床表现•淤血红润期，也称为I度•炎性浸润期，又称为II度•溃疡期，又称为III度褥疮阶段Ⅰ(StageⅠ)•在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。•深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：•受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。•此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。•可表明“处于危险状态”。StageI特点：指压皮肤由白变红斑，局部有热感，症状不明显阶段Ⅱ(StageⅡ)•真皮部分缺失•表现为一个浅的开放性溃疡•伴有粉红色的伤口床（创面）•无腐肉•也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：•表现为发亮的或干燥的表浅溃疡•无腐肉或瘀伤（bruising)•此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱•瘀伤表明有可疑的深部组织损伤StageII特点：表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片阶段Ⅲ(StageⅢ)•全层皮肤组织缺失•可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露•有腐肉存在•但组织缺失的深度不明确•可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：•此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同•鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡•相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡•骨头或肌腱不可触及或无外露StageIII特点：进一步溃烂，皮肤损伤，筋膜剥离，达到深层病变Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片阶段Ⅳ(StageⅣ)•全层组织缺失•伴有骨、肌腱或肌肉外露•伤口床的某些部位有腐肉或焦痂•常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：•第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异•鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡•可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）•有可能造成骨髓炎•可以直接看见或触及骨头/肌腱StageIV特点：组织破坏如图，病变深入，达到筋肉骨头Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期(Unstageable)•全层组织缺失•溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：•只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期•足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除褥疮的治疗和护理•全身治疗治疗原发病，增加全身营养•局部治疗药物外敷、局部高压吹氧治疗、高频电疗和直流电药物离子导入、手术治疗等