变态心理学第9章

第九章心境障碍（情感性精神障碍）心境是一种较持久的和稳定的情绪状态。是一种内心世界的背景，所有心理事件都受这一情绪背景的影响。教学内容第一节概述第二节心境障碍的分类、临床表现及诊断第三节心境障碍的病因第四节心境障碍的治疗第五节心境障碍与自杀教学目的、要求通过本章的讲解，介绍心境障碍的概念、心境障碍的分类、临床表现、诊断方法、心境障碍的病因及心境障碍的治疗方法；介绍心境障碍与自杀的关系，自杀行为的原因；介绍对自杀危险性的评估和预测以及对自杀的预防方法。要求学生通过本章的学习，掌握心境障碍的概念，掌握躁狂发作与抑郁发作的临床症状，了解他们的形成原因、诊断方法和治疗方法，了解自杀的原因，掌握对自杀危险性的评估和预测方法，了解自杀预防的方法和措施。第一节概述一、心境障碍的由来和历史（参阅教材P134页）二、心境障碍的定义心境障碍又称情感性精神障碍，是以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。心境障碍是一组以情感改变为基本特征的障碍；情感性精神障碍仅限于以情感高涨或低落为主要特征，伴有相应认知、行为改变，间歇期精神状态基本正常，预后一般较好，是精神科常见疾病之一。心境障碍的发病率发病年龄多在16～30岁之间。15岁以前和60岁以后发病者均少见。躁狂症的发病年龄一般比抑郁症早，女性比男性早。女性抑郁症患病率高，但男性抑郁症自杀率较高。第二节心境障碍的分类、临床表现及诊断一、临床表现与分类抑郁发作双相心境障碍躁狂发作心境障碍（一）、躁狂发作躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。主要表现为情感高涨或易激惹、思维奔逸和精神运动性兴奋，故称“三高症状”。躁狂发作的临床症状(1)情感高涨或易激惹，常表现轻松、乐观、洋洋自得、兴高采烈。(2)思维奔逸，联想加速，感到自己的说话跟不上思维速度。(3)病人活动增多，忙碌不停，爱管闲事，好抱不平，爱热闹，兴趣广泛但无定性。（二）、抑郁发作抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。主要表现为情感低落、思维缓慢、语言动作减少和迟缓，故称“三低症状”。抑郁发作的临床症状(1)情感低落、沮丧忧虑。(2)思维明显缓慢，对问话反应迟钝，注意集中困难，记忆力减退，自感脑子迟钝，联想困难。语言少、声音低。(3)病人活动减少，多终日独坐一处不与他人交往，逐渐发展到不去工作、疏远亲友、回避社交，对过去的爱好和生活乐趣一概丧失。(4)病人可出现躯体症状，如口干、恶心、呕吐、便秘、消化不良、胃肠功能减弱、心悸、胸闷、憋气、出汗等。（三）、双相心境障碍有心境变高和变低两极性特点，是心境在正常，高涨(躁狂)，低落(抑郁)之间往返摆动。典型的双相心境障碍的病例：参阅教材P147页案例5-3二、心境障碍的诊断依据CCDM—3对心境障碍的诊断标准如下：（一）抑郁发作的诊断[症状标准]以心境低落为主，并至少有下列症状中的4项：1.兴趣丧失、无愉快感；2.精神运动性迟滞或激越；3.精力减退或疲乏感；4.自我评价过低、自责，或有内疚感；5.联想困难或自觉思考能力下降；6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7.睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；8.食欲降低或体重明显减轻；9.性欲减退[严重标准]社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。[病程标准]符合症状标准和严重标准至少已持续2周。[排除标准]排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。（二）、躁狂发作的诊断[症状标准]以情绪高涨或易激怒为主，并至少有下列症状中4项：1.注意力不集中或随境转移；2.言语增多；3.思维奔逸、联想加快或意念飘忽的体验；4.自我评价过高或夸大；5.精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；6.卤莽行为；7.睡眠需要减少；8.性欲亢进。[严重标准]严重损害社会功能，给别人造成危险或不良后果。[病程标准]符合症状标准和严重程度标准至少已持续1周。[排除标准]排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。（三）、双相心境障碍的诊断教材P148页第三节心境障碍的病因与心理社会因素、遗传因素、神经内分泌和中枢多种神经递质功能异常有关。（一）、心理社会因素创伤性生活事件与心境障碍发病关系密切。并非所有遭受重大事件者都患心境障碍。本病的发生还需从遗传、生理、生化等生物因素的综合作用来全面考虑。（二）、生物因素(1)遗传因素：曾有多位学者对病人家系调查，结果表明病人亲属患病率比一般人群高10～30倍，血缘关系越近则患病率越高。单卵双生比双卵双生的患病率高。心境障碍与遗传因素有关。(2)生物化学因素生物胺：生物胺与心境障碍的关系是迄今为止研究最多了解较深的领域之一。不少研究报道心境障碍患者存在生物胺水平或生物胺神经通路功能和结构的异常，其中去甲肾上腺素(NE)和五羟色胺(5-HT)被认为相关性最大。氨基酸、肽类：γ-氨基丁酸(GABA)以及神经活性肽类如血管加压素(vasopressin)和内源性阿片样物质在心境障碍发病中也有一定作用。(３)神经内分泌因素下丘脑是神经内分泌功能调节中枢而下丘脑本身也受到来自不同神经递质系统的调节，如单胺类神经递质。因此心境障碍患者所出现的神经内分泌功能异常可能主要地反映了单胺类神经递质系统功能的异常。第四节心境障碍的心理治疗认知疗法行为疗法认知疗法目的在于纠正病人的认知歪曲，建立灵活和积极的思考方式，并练习新的应对方式。这些认知歪曲包括对外界事物负性方面的选择性注意，以及对后果非现实的病态推论。行为疗法重点在于对病人反复训练，达到矫正适应不良之目的。主要是给予病人积极的支持和反复训练，使他们通过学习重新适应环境。心理分析治疗目的在于改变病人的人格结构和特征，而不是单纯的缓解症状，由此增强人际信任与合作，提高应对悲伤等负性情绪的能力。治疗时间很长，可持续几年。家庭治疗目的在于帮助病人减少负性情绪和妥善应对各种事件（尤其是婚姻、恋爱、家庭等事件）引发的负性情绪，降低疾病的复发机会。治疗时既要考虑病人在家庭的心理健康中的角色，也要考虑家庭对病情、症状发生的作用。第五节心境障碍和自杀自杀是指由死者自己完成某种导致死亡的行动且自杀者事先知道这种行为的后果是死亡。抑郁症是造成自杀的一个最常见原因。有人估计，在心境障碍的人群中自杀的终生危险性约为19%。一、自杀的分类第一种分类（法国社会学家EmileDurkheim）:a.利他型：为了某种信仰、信念、正义事业或社会道德而自杀，如：印度妇女自焚、日本的剖腹自杀等。b.利己型：为了表白自己，惩罚别人，给别人造成痛苦内疚或终生遗憾而自杀。c.社会动乱型：由于社会的动荡不安，社会不能控制和调节个人行为，人们信念削弱、迷茫、不知所措，加之各方面的冲击，易导致自杀。如：有资料表明，文革期间，大专院校的自杀死亡率剧增，主要原因就是政治冲击。第二种分类（美国国立精神卫生研究所自杀预防研究中心，1974）：a.自杀死亡：是指已造成致死性后果的自杀行为。b.自杀未遂：是指非致死性蓄意自我损害，一般认为，自杀死亡与自杀未遂之比为1：10～20左右。c.自杀意念：是指轻生念头，但无自杀行为。二、自杀的发生率自杀率是自杀流行学中最基本的统计指标，它是指所有年龄组每年每十万人口中自杀死亡人数。根据世界卫生组织资料表明，1996年中国城市和农村的自杀率分别为8～12/万人和20～30/万人，在世界上所有国家中居中上位置。农村人口自杀率高于城市人口。由中国和加拿大两国科学家研究的最新结果表明，世界范围内男性的自杀率是女性的3.6倍。而在我国女性自杀率比男性高25%，其中农村妇女又比城市高3～4倍，这是中国特有的现象。在国内尚未见有关于自杀未遂和自杀意念的流行学研究资料。西方国家的研究资料表明，在自杀死亡者中，男女性别比为3：1，而在自杀未遂者中男女的性别比为1：3。自杀率随年龄的增加而增加，一般男性的自杀死亡高峰年龄为45岁左右，而女性则为55岁左右。自杀未遂的高发年龄明显低于自杀死亡者，据估计，31%～69%的自杀未遂者的高发年龄在30岁以下。三分之二的忧郁症患者有自杀的意念，而大约百分之十的忧郁症病患会自杀成功。一旦忧郁到一个程度，对［死］这意念，会想得愈来愈多。再进一步就会想到自杀及自杀的方法。但是最严重的忧郁症患者反而没有意志力及体力来实施自杀的计划，却是意志力及体力恢复到一个程度后，才把自杀计划实行，这个我们称为［不合常理的自杀］。【美国三百万青少年想自杀】2000年，美国大约有300万12～17岁的青少年曾经非常认真地考虑过自杀或者尝试过自杀。这一数字占全美同年龄段青少年总数的13%。在这300万青少年中，大概1/3的人表示他们确实尝试过自杀。【15-34岁人群自杀成第一死因】在我国，自杀已经成为15～34岁人群的第一大死因，农村的情况尤为突出。农村妇女的文化层次较低，又缺乏完善的社会支持网络，使她们在遇到问题后首先想到的是自杀。从侧面也反映出农村的医疗急救系统相对薄弱，自杀死亡率较高。三、自杀的高危人群单身者，没有小孩的妇女，老年人，抑郁症患者，药物滥用及酒精依赖者。（一）自杀者的心理特征1、认知功能方面：a.以偏概全、易走极端、不做客观评价。b.将问题归于命运安排，认为是不可解决的。c.应付应激机制单调生硬，缺乏耐心，行为具有冲动性和盲目性。d.从阴暗面看问题，偏见和敌意。2、情感方面：各种慢性的痛苦、焦虑、抑郁、愤怒、厌倦和内疚的情绪特征。不稳定、不成熟的神经倾向。3、人际关系方面：回避社交，缺乏广泛的人际交往，对新环境适应困难。（二）精神应激1、重大的负性应激事件可能成为自杀的直接原因或诱因。2、人际关系恶化（包括婚姻与家庭关系），亲人逝世，财产、名誉、地位受损，失业，政治高压等均导致自杀行为的出现。3、有研究发现自杀者在自杀行动前的半年和1个月内，生活事件的发生频率明显多于常人。（三）社会文化因素1、家庭、婚姻关系独身、离婚、丧偶者自杀率高于婚姻状况稳定者。在已婚者中，无子女者的自杀率又高于有子女者。这表明正常的婚育可减少自杀行为的发生。2、职业按职业分，工人的自杀率最低。而从事专门职业的医生、律师、作家、音乐家、经理阶层及行政管理人员的自杀率较高。3、信仰伊斯兰教有保护作用，因为它把自杀列为禁忌。信天主教者自杀率低于信基督教者。宗教教义对死亡的认识态度，教徒与社会的整合程度是影响自杀率差异的主要因素。而信奉邪教致自杀者则可能有更复杂的社会、心理学原因。4、社会经济状况政局动荡，经济萧条年份，自杀率高。失业者的自杀率高于工作者。（四）躯体疾病自杀死亡者的尸体解剖结果显示，25~75%有躯体疾病，因躯体疾病而自杀者占全部自杀总数的11~51%，并且随着年龄增加而上升。癌症确诊一年内，男性有50%的自杀。患乳腺癌或生殖器官癌的妇女一年内有70%的自杀。消化性溃疡、肝硬化和一些内分泌性疾病也有较高的自杀危险。（五）精神疾病大量研究表明，50～90%的自杀死亡者可以诊断为精神疾病患者。其中以心境障碍最多见，其次为精神活性物质滥用、精神分裂症及人格障碍患者等。精神病患者的自杀危险比一般人群高3～12倍，同时有多种精神疾病诊断，特别是伴发人格障碍、物质滥用、精神分裂症、恐惧症和抑郁症者自杀危险性尤高。（六）遗传学因素家系调查和双生子研究表明自杀行为确实有一定的遗传学基础，但有的学者认为，这种遗传学基础可能是附加于精神疾病的遗传所致。（七）神经生物学因素五羟色胺（5—HT）、多巴胺（DA）、肾上腺素等神经内分泌等的异常。四、自杀的预测自杀的预测是很困难的，有下列情况者应予以高度关注：（1）诊断为抑郁症（2）直接或间接暗示过自杀意念（3）行为突然反常（4）反复自杀未遂与自伤行为（5）有准备自杀的表现，如购置可用于自杀的药品、农药，察看僻静地点等。需注意：1、近期内有过自杀行为或自杀未遂行为，其再发自杀行为的可能性非常大。2、