第23篇-肾素血管紧张素

第二十三章肾素—血管紧张素系统药理第一节肾素—血管紧张素系统肾素—血管紧张素系统由肾素、血管紧张素原、血管紧张素转化酶（ACE）、血管紧张素(Ang)及其相应的受体（AT1）构成。血管紧张素原肾素血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡACEAngⅡAngⅠ血管紧张素Ⅱ收缩血管释放醛固酮促进细胞增值升高血压保纳储水心室重构第二节血管紧张素转化酶抑制药药理作用1阻止AngⅡ的生成。取消了AngⅡ收缩血管，醛固酮释放，增加血容量，升高血压及促进心室重构的作用。2保存缓激肽的活性。缓激肽激活激肽B2受体激活PLC促进Ca2+释放激活NO合酶释放NO激活PLA2释放PGI2扩血管3保护血管内皮细胞与抗AS内皮细胞细胞损伤脂质沉积产生泡沫细胞ASACE抑制剂通过抗氧化作用，达到保护血管内皮细胞的作用。4抗心肌缺血与心肌保护作用5对胰岛素敏感性增强6阻止心血管病理性重构临床应用1治疗高血压伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压病人首选。2治疗心衰和心肌梗死3治疗糖尿病肾病和其他肾病（只有卡托普利）不良反应1首剂现象首次服用可出现低血压2咳嗽可能是ACE抑制药使缓激肽和PGI2在肺部蓄积。3高血钾醛固酮减少所致4低血糖胰岛素敏感性增强所致5肾功能损伤6畸胎、死胎7血管神经性水肿8味觉障碍、皮疹、白细胞缺乏四常用ACE抑制剂卡托普利临床应用1高血压2充血性心力衰竭3心肌梗死4糖尿病肾病其他药物1伊那普利2赖诺普利3苯那普利第三节血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药一、基本药理作用与应用1AT1受体拮抗剂能阻断RAAS，但对AT2无影响。2AT1受体被阻断肾素反馈性增高AT1受体被阻断无法激活AT1受体激活AT2受体NO产生增加扩血管，降低血压AT受体阻断药能在受体水平阻断RAS，与ACE抑制剂相比，有作用专一的特点。非肽类的AT1受体阻断药可口服，对AT1受体有高度选择性，亲和力强，作用持久。已经在临床应用的有氯沙坦，缬沙坦、伊白沙坦、坎替沙坦等。这些药物均属于AT1受体阻断药(AT1receptorantagonists)。氯沙坦Losartan【药理作用】Losartan对AT1受体有选择性阻断作用，其对AT1受体的亲和力比其对AT2受体的亲和力高约20,000～30,000倍。在离体家兔主动脉条上losartan能抑制AngⅡ引起的收缩反应；EXP3174为losartan的活性代谢物，其阻断AT1受体作用比losartan强10～40倍。Losartan对高血压患者的降压作用与enalapril相似，给药后3～6h达最大降压作用，可持效24h。Losartan长期用药还能抑制左室心肌肥厚和血管壁增厚。Losartan对肾脏血流动力学的影响与ACE抑制药相似，能拮抗AngⅡ对肾脏入球小动脉与出球小动脉的收缩作用。Losartan对高血压、糖尿病合并肾功能不全患者也有保护作用，对肾脏还有促进尿酸的排泄的作用。【临床应用】可用于高血压的治疗。【不良反应】Losartan的不良反应较少。少数患者用药后出现眩晕，干咳发生率比服用ACE抑制药明显少，对血中脂质及葡萄糖含量无影响，也不引起直立性低血压。禁用于孕妇、哺乳期妇女及肾动脉狭窄者。低血压及严重肾功能不全、肝病患者慎用。应避免与补钾或留钾利尿药合用。缬沙坦ValsartanValsartan对AT1受体的亲和力比对AT2受体的亲和力强24000倍。原发性高血压患者口服valsartan80mg后，4～6h可获最大降压效果，降压作用可持续24h。Valsartan长期给药也能逆转左室肥厚和血管壁增厚。可单用或与其他抗高血压药物合用治疗高血压。不良反应发生率较低，主要有头痛、头晕、疲乏等，咳嗽发生率明显低于ACE抑制药，且不引起首剂低血压反应。低钠或血容量不足、肾动脉狭窄、严重肾功能不全、胆汁性肝硬化或胆道梗阻患者，服用valsartan有可能引起低血压。用药期间应慎用留钾利尿药与补钾药。孕妇与哺乳期妇女禁用。