8.产后发热解析

1病例某女，35岁。主诉：产后22天，发热12天。患者因子宫收缩乏力行剖宫产。术后伤口愈合好，恶露不多，体温正常。12天前因休息不好，开始出现发烧，恶寒，腹痛，心烦，口渴，小便正常，大便未解，恶露不多，色黯，有臭味。体温38.5度。舌红苔薄，脉细数。妇检：外阴（-），阴道畅，少量暗红色血污，有臭味；宫口已闭，子宫前位，略大，压痛明显，双附件增粗，压痛明显。辅助检查？2产后发热广州中医药大学妇科教研室3目的要求1、掌握产后发热的定义及辨证论治，重点掌握感染邪毒型产后发热的传变规律及治疗。2、熟悉产后发热的病因病机3、了解产后发热的预防和预后4概述1、定义：产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其它症状者，称之。本病的感染邪毒型发热，与西医产褥感染可互参，可危及产妇生命，为产妇死亡的重要原因之一，发病率约为1％～7.2％。52、特点：时间性：产褥期内，多在产后24小时以后的10日多见。特殊内环境：多虚多瘀，血室正开热型不一:感染邪毒、外感、邪火内盛，水亏阴虚、去血过多，瘀血内阻等。可伴有生殖道及全身症状。6历史沿革•产后发热的记述最早见于：战国时代《内经·素问》“乳子而病热”。•汉代《金匮要略》产后病有4条经文论治产后发热，占主要地位：分别为大承气汤、阳旦汤、竹叶汤证治，并在杂病中提出“热入血室”病证及小柴胡汤治之。7•宋代《妇人大全良方》①首见“产后发热”病名，“凡产后发热，头痛身痛，不可便作感冒治之”②明确产后发热多虚多瘀的发病机理③“当作热入血室治之”•明代《妇人规》最全面论述产后发热的辩证论治。•清代《张氏医通》提出“三冲”、“三急”的危急重症。《医宗金鉴》提出“产后发热之故，非止一端”。叶天士、吴又可论产后发热列入到温病学中或热入血室论治。•1964年版《中医妇科学·产后发热》编入“感染邪毒”型”，一直沿用至今。8病因病机临产贫血体虚房事感染邪毒邪毒入胞（血室正开或产伤创口正邪交争早破水消毒不严产道损伤邪侵全身（正虚邪盛）产时失血过多阴道异物胎衣残留产后下阴护理不洁产后发热9病因病机产后百脉空虚风/寒/热/暑营卫不和阳无所附阴虚内热外感外感六淫产前失血、贫血产时,产后失血过多产后脾胃虚弱血虚恶露不畅，胎衣残留七情内伤寒、热、虚致瘀血瘀败血阻碍气机营卫不通产后发热10诊断与鉴别诊断诊断：病史：妊娠晚期不节房事，产程不顺，接生不慎，产创护理不洁；产后失血过多，产后不禁房事，外感，情志不遂史等。临床表现：发热为主，伴全身及生殖道症状检查:关键是检查是否感染邪毒,此型重症威胁产妇生命。妇科检查：可发现生殖器官感染体征等辅助检查：血分析、胸透；血液、阴道或宫腔排出物的病菌培养十药敏；B超：宫腔有无残留胎盘胎膜,盆腔有无脓肿。产褥感染可出现生殖道→全身脓毒败血症等。11宫旁组织炎及脓肿形成盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎菌血症、败血性肺炎血栓性静脉炎、双侧股白肿败血症、脓栓可见于肺、肾、甲状腺、眼、关节或其他器官。12鉴别诊断蒸乳发热乳痈发热产后小便淋痛13图1粘膜上行性感染图3血循感染图2淋巴性感染生殖器官感染途径1415急性输卵管炎16深部静脉血栓形成17血栓性静脉炎18危重症处理1、产褥感染—支持疗法抗感染双黄连、穿琥宁、醒脑静急、重证中西医结合2、产后中暑—迅速改善环境纠正酸中毒体征预防感染19辨证论治辨证要点：热型、腹痛、恶露王淑贞《实用妇产科学》P458指出：“约有1／3—1／2产褥感染首先出现的症状并不是发热。据国外报导44例死于阴道分娩的败血症患者，首先出现的症状是恶露异常，接着才出现的症状是发热；死于剖腹产后败血症的患者，首先出现的是恶心呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。”治疗原则：以调气血，和营卫为主危急重证须中西医结合抢救201、感染邪毒(按卫、气、营、血传变规律)主证：热型:发热恶寒或突然高热寒战，热势不退腹痛:多在下腹→全腹压痛、反跳痛、恶露:异常、色紫暗如败酱，气臭秽全身症状及舌脉:心烦口渴,尿少色黄,大便燥结舌红苔黄,脉数有力21治法：清热解毒，凉血化瘀方(1)五味消毒饮合失笑散、大黄、败酱草、益母草。(大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通腑。药理研究其有较强抗感染作用，能降低内毒素，早期应用阻止病情发展。)(2)解毒活血汤《医林改错》加银花、黄芩、益母草(3)下腹外敷双柏散22随证治疗：(1)若高热不退，大汗出、烦渴引饮，脉虚大而数，热盛伤津，治宜清热除烦、益气生津。方：白虎加人参汤。(2)持续高热，小腹疼痛剧烈，拒按，恶露不畅，秽臭如脓，烦渴引饮，大便燥结，舌紫暗，苔黄而燥，脉弦数。为热毒与瘀血互结胞中。治宜清热逐瘀、排脓通腑。方：大黄牡丹皮汤加败酱草、红藤、益母草。23随证治疗：(3)热入营血，高热不退，心烦汗出，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉弦细数。治宜解毒清营，凉血养阴。方：清营汤加味。清开灵20-40ml+10%GS200ml,ivdrip(4)热陷心包，高热不退，神昏谵语，甚则昏迷，面色苍白，四肢厥冷，脉微而数。治宜凉血清营、清心开窍，用清营汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹，或醒脑静、清开灵之类。(5)热深厥脱：冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝等亡阳证候，当回阳救逆，方用独参汤、生脉散或参附汤。24另外：盆腔血栓性静脉炎——产后发热7~14天，抗感染治疗无效、弛张热、白细胞升高、下肢肿胀发硬，皮肤发白，小腿腓肠肌与足底疼痛与压痛，甚者痛不可着地，舌暗脉弦。中医可按“脉痹”论治，治疗以清热解毒、活血化瘀、祛湿通络——抵当汤合四妙勇安汤加减。西医认为多为内源性细菌所致，且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。一般可选青霉素及先锋霉素、灭滴灵静滴；严重者用第三代头孢菌素，常选用先锋必、复达欣、菌必治，短时加地塞米松以发挥抗炎，抗毒素和抗休克作用。252、外感型：(分清风寒、风热、中暑之异，参考内科学)（1）外感风寒主证：产后恶寒发热，流清涕，头痛，肢体酸痛，无汗，苔薄白，脉浮紧。治法：养血祛风，疏解表邪方药：荆穗四物汤加防风、苏叶或参苏饮。（方见经行感冒）26（2）外感风热主证：产后发热，微恶风寒，头痛身痛，咳嗽痰黄，口干咽痛，微汗或无汗，舌红，苔薄黄，脉浮数。治法：辛凉解表，疏风清热方药：银翘散或桑菊饮。（《温病条辨》）27（3）外邪常留少阳主证：寒热往来,口苦,咽干,目眩,默默不欲食，脉弦。治法：和解少阳方药：小柴胡汤加减临床大量报导用小柴胡汤加减治疗产后发热。罗元恺教授用此方经验:舌红少苔或无苔者不用本方，方中主药柴胡劫肝阴。需用小柴胡退热时，柴胡重用12-25克热多寒少加白薇15-30克、青蒿9-10克太子参易党参，去大枣28（4）外感暑热，气津两伤主证：炎热酷暑季节，身热多汗，口渴心烦，体倦少气，舌红少津，脉虚数。治法：清暑益气，养阴生津方药：王氏清暑益气汤。（《温热经纬》）注意：改善病人局部环境，降温通风；病人平卧，保持气道通畅等。29暑入心营：主证：神昏谵语，灼热烦躁，甚至昏迷不醒或猝然昏倒、不省人事、身热肢厥、气喘不语、牙关紧闭，舌绛脉数。治法：凉营泄热，清心开窍方药：清营汤送服温病三宝。30兼证治疗（1）常兼胃肠积热，适加清胃肠积热之品以消导。如银花、连翘、内金、莱菔子、神曲、芒果核。尽量少用麦芽、山楂以免回乳。（2）常兼瘀血内阻，热与血结，选加血分药：如丹皮、白薇、益母草之类。（3）常可致产后身痛、关节痛。313、血瘀型主证：寒热时作十血瘀证：恶露不下或下亦甚少，色紫黯有块，小腹疼痛拒按。舌紫黯或有瘀点，脉弦涩。治则：活血化瘀，和营除热方药：(1)生化汤+丹皮、益母草、白薇(2)桃红消瘀汤324、血虚型主证：身有微热+血虚证：腹痛绵绵，喜按，恶露量或多或少，色淡质稀，自汗，头晕心悸，舌淡，苔薄白，脉细数。治则：养血益气，和营退热方药：(1)补中益气汤加地骨皮(2)八珍汤加黄芪、地骨皮(3)阴虚生内热：用加减一阴煎33转归与预后血虚、血瘀-----症情较轻外感-----变化多，可内传，其中中暑发热较重感染邪毒-----最急最重，危及生命，可致残疾34预防与调护1·加强孕期保健，注意均衡营养，增强体质，孕晚期禁房事。2·正确处理分娩，如：无菌操作、避免产道损伤和产后出血，有损伤及时仔细缝合等。3·产褥期的调护:避风寒、畅情志、禁房事、清洁卫生。4·产后半坐卧位，利于恶露排出，建议母乳喂养。5·预防性用药，如：抗生素，中药生化汤为主加清热解毒药。35结语1、本病以预防为主。2、诊断强调“三审”及西医检查。3、辨证抓住热型、恶露及腹痛三大要点。治疗遵循“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则。4、临床以感染邪毒最急最重，按卫气营血传变。外感发热可按伤寒六经传变。中暑发热病情较重，威胁生命。36结语5、产后发热中感染邪毒发热可导致盆腔炎、腹膜炎、胸膜炎、盆腔血栓性静脉炎以及后遗产后身痛、关节痛等病证，退热后仍需追踪随访，防患于未然。6、本病涉及妇产科学、内科学、外科学、温病学、伤寒学、金匮学，中西医相关内容。37西医知识简介1、产褥感染的发病诱因。2、病原体种类3、病原体的来源4、治疗5、发挥特长，防治结合(生化汤)6、中西医结合扬长补短，抢救产褥感染38发病诱因与分娩期处理和产妇体质有关。如①孕期合并贫血、营养不良、糖尿病、结核等慢性疾病使产妇抵抗力低下；②临产前性交；③胎膜早破、产程时间的延长、多次肛门和阴道检查，都增加羊膜腔感染的机会，附着于胎膜的病原菌易引起子宫内膜炎及盆腔炎症。④宫腔内胎儿监护、剥膜引产、人工破膜、手取胎盘、清宫、产后大出血的宫腔探查等操作均有可能带入细菌，产褥感染发生率高于正常分娩；⑤助产手术及产道损伤后组织出血坏死，有利于细菌生长，使细菌侵入子宫的机会增多，如产道血肿继发感染可能性大。⑥剖宫产后的子宫内膜炎为阴道分娩的20倍。已临产的剖宫产后感染率高于未临产者，胎膜早破或滞产的剖宫产后感染发生率显著升高。39常见病原菌(1)厌氧菌：通常为内源性。感染的主要特征是化脓，有脓肿形成和组织破坏。①链球菌和杆菌属：寄生于阴道及肠道中②梭形芽孢杆菌：是专性厌氧菌，以产气荚膜杆菌毒性最强，寄生于阴道和肠道，在产伤感染中不常见。(2)需氧菌：①链球菌：包括A族、B族及D族，以β-溶血性链球菌致病力最强②大肠杆菌及相关的革兰氏阴性杆菌：如变形杆菌，存在于正常阴道菌丛中，在会阴和尿道周围上皮细胞内也有寄生，产后迅速增加，是产褥感染中最常见的病原菌，易引起菌血症和感染性休克，也是医源性感染的主要病原菌。③葡萄球菌类：主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。不是产褥感染常见的病原菌。支原体和沙眼衣原体在孕妇生殖道内可分离出人型及T-株支原体，有产后即出现支原体血症的报道，沙眼衣原体感染的潜伏期长，发病较晚，多在48小时至6周发病。一般症状较轻。40常见病原菌来源当机体防御功能低下，原寄生在身体各部位的细菌均可乘虚而入引起生殖道感染。原藏匿在感染病灶的病原菌，也可在此时经血播散、经手接触传到生殖道致感染发生。原生殖器的炎性病灶或潜伏的病原菌更是产褥感染的主要来源。外界的病原菌也可通过直接或间接接触引起产妇生殖道感染，如无菌操作不严格、医疗器械和物品消毒不彻底、病人的脓液或恶露污染敷料、被褥、医务人员呼吸道带菌或上呼吸道感染均可通过飞沫将病原菌传给病人。41西医治疗（一）一般治疗：产妇取半卧位，有利恶露排出及炎症局限于盆腔。物理降温，加强营养及休息，补足水分，改善孕妇全身情况。必要时静脉补液，纠正水、电解质紊乱。纠正贫血，重症者可少量多次输血。（二）药物治疗采用对常见需氧菌和厌氧细菌有效的抗生素联合用药。并根据细菌培养和药物敏感试验进行调整。一般以青霉素及氨基糖甙类抗生素联合治疗为首选。42西医治疗对脆弱类杆菌引起的产褥败血症，青霉素及头孢唑啉等与庆大霉素联合用药均无效。可用氯林可霉素，600mg静注6小时1次，或氯霉素1g，6小时1次。国外首选第2代头孢菌素如头孢唑啉、头孢甲氧噻吩，用量4～6g，分2～4次静脉或肌肉给药。使用抗生素剂量要充足，给药时间和途径要恰当，要保持有效的血药浓度。中毒症状严重者，应短期给予肾上腺皮质激素。如使用48-72小时体温不降，应考虑有以下几种情况：①抗