一例胸痛病例的教学查房 (1)

一例胸痛病例的教学查房病史资料•患者扈某某，男，52岁，主诉：胸痛7小时•现病史：入院前7小时患者无明显诱因出现胸痛，伴有右侧肩背部放射痛，胸痛发作时全身乏力多汗，不能忍受，无寒战、高热、抽搐、咳嗽、咳痰、咯血、无恶心、呕吐、头晕、头痛、视物模糊、黑曚、意识障碍、大小便失禁等。查体：T36.2摄氏度，P77次/分，R20次/分，BP166/59mmHg，（持续硝酸甘油泵入下），神志清楚，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心界不大，心律齐，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，Murphys征阴性，双下肢不肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。•既往史：平素健康状况一般，5年前发现肾功能衰竭，4年前开始每周3次透析治疗，有高血压病史5年，血压最高约210/100mmHg，未正规控制血压，否认“糖尿病”、“消化道出血”、“脑卒中”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏及外伤输血史。问题1：危及生命的胸痛有哪些？危及生命的胸痛：•1、急性心肌梗死•2、主动脉夹层•3、急性肺动脉栓塞•4、张力性气胸辅助检查：•我院急诊科行心电图示：窦性心律，左房负荷过重，左心室高电压，V2导联T波高尖伴aVR、V1-V3导联ST段弓背抬高，提示：急性左主干闭塞或急性心肌损伤。急性心梗定量标志物：肌钙蛋白T：0.186ng/ml。增强CT：•急诊胸痛三联征增强CT报告：主、肺动脉：1、提示主动脉夹层，起源于升主动脉根部，累及升主动脉中下段，升主动脉上段起自真腔。肺动脉主干及其主要分支未见确切充盈缺损影。2、右肺下叶见不规则团片状影，增强有强化，周围见斑点状模糊影，系占位？感染？右肺下叶部分支气管轻度扩张；建议结合临床或穿刺检查。3、双肺间质性改变；双肺散在纤维增殖灶。左肺上叶斑状渗出灶。4、心脏增大，心包积液。主动脉及其分支管壁钙化。5、双侧胸腔少量积液。右侧叶间裂积液。6、肝脏多发小囊肿。双肾体积缩小。胸椎退行性变。冠状动脉：1、左冠状动脉前降支近段钙化斑块。左前降支远段管壁稍显毛糙。2、左冠状动脉主干、左旋支、左对角支未见明显异常。2、右冠状动脉未见明显异常。问题2：常见高危胸痛的特点？•急性心肌梗死：阵发性前胸或胸骨后压榨性疼痛可放射至心前区和左上肢；有时表现为咽部及颈部、上腹部疼痛。•主动脉夹层：突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”疼痛，部位：胸背部。•肺栓塞：胸痛类似于心绞痛。问题3：患者可能的诊断？知识点：病理分型•分类方法•对受累主动脉的部位及范围进行分类•DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型•Stanford法Ａ和Ｂ型•解剖分类法•根据病程分类DEBAKEY分型•DeBakeyⅠ型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远•Ⅱ型夹层仅累及升主动脉•Ⅲ型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓解剖示意图Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakeySTANFORD分型•StanfordＡ和Ｂ型•Ａ型不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型•Ｂ型未累及升主动脉的夹层为Ｂ型诊断：•1、主动脉夹层（StanfordA型）依据：有胸痛病史，伴有右侧肩背部放射痛，诊断明确。•2、急性心肌梗死（左主干夹层）依据：有胸痛病史，伴有右侧肩背部放射痛，我院急诊科行心电图示：窦性心律，左房负荷过重，左心室高电压，V2导联T波高尖伴aVR、V1-V3导联ST段弓背抬高，提示：急性左主干闭式或急性心肌损伤，故诊断。•3、高血压III级极高危依据：有高血压病史5年，血压最高约210/100mmHg，未正规控制血压，入院时BP130/57mmHg（持续硝酸甘油泵入下），故考虑诊断。•4、慢性肾功能衰竭•5、肾性高血压？。问题4：急性心肌梗死的急诊处理？急诊处理：•1、一般治疗：吸氧、生命征、氧饱和度等监测。•2、药物治疗：止痛-吗啡3mg,IH、硝酸甘油、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等药物。•3、介入治疗（PCI:经皮冠状动脉介入术，PTCA：经皮冠状动脉成形术）。•4、外科手术（CABG:冠状动脉搭桥术）。问题5：急性心梗应该与哪些疾病鉴别？鉴别：•急性心梗应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。问题6：心梗一包药的禁忌症•1.孕妇、哺乳期妇女禁用。•2.哮喘、鼻息肉综合征、对阿司匹林和其他解热镇痛药过敏者禁用。•3.血友病或血小板减少症、溃疡病活动期患者禁用。•4、对他汀类药物过敏者禁用。问题7：急性心梗溶栓适应症？•（1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；•（2）发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；问题8：急性心梗患者溶栓治疗禁忌症？•绝对禁忌症：1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压[收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无反应]。•相对禁忌症：（1）年龄≥75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大]。问题9：主动脉夹层的急诊处理？•1、一般监护治疗；•2、止痛:吗啡5-10毫克，皮下注射；•3、降压：120/70mmHg以下；•4、外科手术；对于本例患者（夹层合并心梗）的救治体会：•体会：当诊断为急性心肌梗死而又未明确有无夹层时不能盲目溶栓治疗；此时应想到并发症的情况；临床上约有20%的StanfordA型夹层心电图表现为心肌缺血或急性心肌梗死。前面提到若临床高度怀疑主动脉夹层则不要溶栓。