18项核心制度培训材料

沂南县人民医院医疗安全核心制度全员培训2018年3月8日CompanyLogo沂南县人民医院全员培训18项医疗安全核心制度沂南县人民医院医务科CompanyLogo前言01•2018年我院创建三级医院工作已经全面启动，新起点、新宏图。我们要做在实干中坚持，一步一个脚印，踏踏实实干好工作，落实医疗安全核心制度，切实提高医疗质量，保证医疗安全。024.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。03目的消除拒推患者风气，杜绝“踢皮球”现象意义在随机变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度关键责任制释义一般适用于门、急诊患者的诊疗过程在诊疗活动中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝患者入院不到24h转科者，其首次病程记录由转出科室医师书写，入院记录可由转入科室医师完成1首诊负责制总体要求患者入院≤48h必须有高级职称医师查房住院医师24小时负责制记录：病危≥1次/日，病重≥1次/2日，稳定≥1次/3日主治医师首次查房病危患者新入院当日，病重者≤24h，病危≤48h常规查房病危即时，记录≥1次/日，病重≥1次/2日，稳定≥2次/周主任医师2次/周解决危重疑难病症的诊疗，决定重大手术方案，组织术前讨论释义患者入院为高级职称医师直接书写首次病程这，注明技术职务可视为上级医师查房住院≥30天患者为大查房重点，31天出院者可免写阶段小结2三级医师查房制度3会诊制度时间要求急诊会诊会诊申请后≤10min常规会诊会诊申请后≤24h点名会诊会诊申请后≤72h知情选择会诊结束后，经治医师及时告知患者/代理人病情和新的诊疗意见释义全院会诊会诊对象急危重症、疑难复杂，或突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者会诊主持业务副院长或医务部长会诊记录以疑难病例讨论记录格式书写外来会诊“会诊科室”栏记录专家所在医院及科室全称4疑难病例讨论制度（4.5.4.1）疑难病例入院1周未能确诊，或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情者讨论方式科内讨论邀请科外或外院有关专科医师讨论讨论内容病情分析诊断意见进一步检查、治疗方案疗效分析预后评估5危重患者抢救制度条款2.3.2.1★、4.8.4.3★、6.9.6.2★制度规范制定《突发公共卫生事件应急预案》、《各专业常见危重患者抢救技术规范》，建立定期培训、演练考核制度。日常管理急救与生命支持设备、突发事件医疗救治药物：定数量、定地点、定人员管理、设备定期消毒灭菌/定期维修、药品定期检查/替补。抢救主持一般为三级医师医疗组长，特殊情况由值班医师负责，重大抢救事件为科主任、医务部或院领导组织。医护配合口头临床医嘱需重述，执行时双人核查，事后即时补记抢救记录边抢救边记录，起止时间具体到分钟。若在抢救结束后≤6h据实补记，应加以说明沟通告知病情骤变患者，及时通知上级医师，并填写《病危（重）通知单》一式两份——患者家属、病历归档6手术分级管理制度条款4.3.5.1★、4.3.5.2★、4.6.8.3★特殊类型手术①手术患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞②手术患者系高级干部、著名专家、学者及民主党派负责人③各种原因导致毁容或致残④潜在司法纠纷⑤非计划再次手术⑥高风险手术⑦外院专家来院手术，遵《医师外出会诊管理规定》（卫生部42号令）办理相关审批手续以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务部审核，分管院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。7术前讨论制度条款4.6.2.1、4.6.2.2、4.6.4.2适用范围三级或四级手术，尤其是重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术讨论内容拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果及应对措施讨论意见术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，主持人小结讨论时间一般在术前1～2天进行，需麻醉科及相关科室会诊者，应提前2～3天提出申请，并做好充分的术前准备急诊控制性手术可于急诊手术结束后及时在病程记录中补记术前、术中抢救情况——在记录时间后注明“急诊手术抢救记录”8新技术和新项目准入制度条款2.6.3.1、4.3.3.2、4.3.4.1基本原则科学、安全、规范、有效、经济、符合法律法规和医学伦理基本要求与医院功能任务相适应，具有人员资质、设备设施和质控体系立项填写《开展新业务、新技术申请表》，提供风险预警和医疗技术损害处置预案，科主任审阅并签字后报医务科论证审批医务部组织医学伦理委员会专家论证，报分管副院长批准知情同意必须同患者签署协议书，处方尊重患者的知情权和选择权执行监督医务科负责组织专家进行安全、质量、疗效、经济学阶段性监控，解决关键性技术问题阶段性总结报告后，医务科组织学术讨论：临床全面开展？科室主任应组织并直接参新技术的开展，做好记录9、临床用血审核制度（4.19.4.3★、4.19.5.1★、4.19.5.2★、4.19.5.4★）《输血知情同意书》、《临床输血申请单》《临床大量用血审批表》受血者血样采集与送检《交叉配血报告单》血库领出血液查对《输血安全护理记录单》《输血不良反应回报单》10抗菌药物分级管理制度（4.15.5.1★、4.15.5.2★、4.15.5.3★、4.15.5.4★）1特殊使用计抗菌药物不得在门诊使用（2015版抗菌药物使用指导原则）2特殊使用级抗菌药物会诊：具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、ICU等（副）主任医师和感染专业临床药师3紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量4对出现抗菌药物超常处方≥3次且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；5限制处方权后，仍连续出现≥2次超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。6医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：①抗菌药物培训考核不合格的；②未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；③未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；④开具抗菌药物处方牟取私利的。11查对制度条款3.1.2.1★、4.19.4.3★、4.19.5.2★临床科室查对制度①开医嘱、处方，应同时使用≥2种方式查对患者身份。②执行医嘱“三查九对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期、过敏史。③清点药品前，检查质量、标签、失效期和批号。④给药前询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药有无配伍禁忌，有无变质、瓶口松动/裂缝。⑤输血时要严格“三查八对”制度，确保输血安全。⑥使用无菌物品时，检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果⑦急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室间患者交接查对登记⑧新生儿、意识障碍、语言交流障碍等患者，由陪同人陈述其姓名12手术安全核查制度条款3.1.2.1★、3.3.3.1★总体要求手术安全核查、手术风险评估执行率≥95%执行团队麻醉医师、手术医师（或一助）和手术室护士手术风险术前24h，手术医师、麻醉医师、巡回护士据手术风险评估表评估并签名由手术医师根据评估内容计算手术风险分级手术风险评估分级≥2分时，科主任组织科内甚至院内会诊，报告医务科内容流程麻醉实施前：核查患者基本信息、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤完整性、术野皮肤准备、静脉通道、抗菌药物皮试结果、术前备血、假体、体内植入物、影像学资料等手术开始前：再次核查病人情况，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告病人离开手术室前：核查病人情况，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认病人去向等内容监督管理医务部、护理部负责落实，提出持续改进措施并加以落实13分级护理制度重症监护患者机械通气，并需严密监护生命体征CRRT，并需要严密监护生命体征各种复杂或大手术后的患者严重创伤或大面积烧伤患者病重且不稳定，随时需要抢救的患者其他有生命危险，需严密监护的患者14危急值报告制度条款3.6.2.1★报告确认临床及检查（验）过程各环节无异常，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即通过网络/电话通知病区医护人员“危急值”登记接到“危急值”通知后，护士/医师详细、规范登记，立即打印报告处置即时结合临床情况迅速干预，需讨论、会诊者，及时通知科主任甚至医务部记录谁报告，谁登记。谁接收，谁记录。“危急值”报告结果和诊疗干预后≤6h完成记录，适时追踪复查督导专人负责检查本科室“危急值”报告制度执行情况医务部、护理部等职能部门将对各临床医技科室执行情况，和来自急诊科ICU、麻醉科等科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。取得改进成效后书面报告职能部门。15死亡病例讨论制度时机一般在病人死亡后≤7天完成涉及纠纷和刑事案件的病例需在≤6h内完成须尸检的病例，待病理报告后进行，通常≤2周人员由科主任决定。诊断不明的疑难死亡病例讨论，由医务科组织程序讨论前经治医师必须完成死亡记录讨论时经治医师汇报病情摘要、诊治及抢救经过、死因初步分析讨论诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断、经验教训记录经治医师综合整理发言内容，经主持人审阅签字，附在病历中《死亡讨论记录本》专人保管，科室外查阅或摘录须医务科授权16值班和交接班制度总体要求24h*7值班值班一线住院医师，二线主治/副主任医师，三线（副）主任医师一线值班临时性医疗、危重症抢救、急诊手术遇有疑难问题，请示并配合二线/三线医师诊疗交/接班晨会交班：报告重点患者急危重症患者，床旁交接班经治医师变更交/接班记录完成时限：交班前/接班后≤24h刚满30天的交/接班记录可代替阶段小结17病历管理制度18信息安全管理制度物理安全物理访问控制、防盗窃和防破坏、防雷击、防火、电力供应、环境监控网络安全结构安全、访问控制、安全审计、边界完整性检查、入侵防范、恶意代码防范主机安全入侵防范、安全审计、恶意代码防范应用安全身份鉴别、安全审计数据安全与备份恢复备份和恢复、硬件冗余、异地备份Question：迎评最关心的问题1.科室有可能不被检查吗？2.准备过程有无捷径？3.首先从何处着手？4.……Answer：培训vs调查访谈序号调查访谈要点1本专业岗位职责与核心制度，诊疗常规、操作规范2危急值上报处置流程、医疗不良事件上报流程、紧急会诊时间及资质、投诉管理、抗菌药物分级、毒麻精药品管理、抢救车管理、医嘱管理、手术安全核查制度、患者身份核对制度、高风险操作授权制度、平均住院日管理、非计划再次手术管理、MDRO、输血核查与监控管理3知情同意4现场考核CPR、除颤仪的使用、洗手时机与方法、灭火器的使用5模拟火灾现场病人的转运、大批伤员的急救与转运演练6本科室的消防设施、消防通道Answer：质控vs现场查看临床科室质量与安全管理小组P制定质量管理计划、完善制度和流程、严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范（计划、制度、规范）D组织科室人员参加质量与安全培训（培训）对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（记录）C对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施（检查）A能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进（改进）Answer：方略vs追踪核实关于病案首页数据客观、真实、准确、及时、完整、规范友情提示2：