医保手册(40)

-1-一、XXX医院医疗保险工作概要一、性质功能意义·成立于2002年·医保转诊医院·联系并配合政府相关医保部门进行医保管理工作·联系并配合保险机构管理好医保工作·联系并配合地、市、县的城镇职工和城镇居民医保工作·联系并配合新型农村合作医保工作·维护医院利益（集体个人）提高医院知名度·维护医保机构利益·维护患者利益二、医院医疗保险管理部门（医保办）1、医保办分设2个组合医组（负责新农合医疗保险业务）医保组（负责城镇职工和城镇居民基本医疗保险和工伤保险），并配备专业的医疗保险人员2、建立合理的、高效的医保管理体制-2-《关于医院医疗保险管理工作的制度》《医疗保险病人入院须知》等。3、积极配合医疗保险机构作好两核等工作三、医保险种分类1、贵州省医保职工基本医疗保险工伤保险2、贵阳市医保职工基本医疗保险工伤保险生育保险居民保险3、安顺市医保职工基本医疗保险工伤保险生育保险居民保险4、安顺市西秀区医保职工基本医疗保险工伤保险生育保险居民保险5、平坝县医保职工基本医疗保险工伤保险生育保险居民保险6、黔南州医保（长顺县医保）职工基本医疗保险工伤保险生育保险7、平坝县新型农村合作医疗8、安顺市新型农村合作医疗9、安顺市西秀区新型农村合作医疗-3-二、贵航XXX医院医保管理制度贯彻执行医保政策，规范医院内部医保管理，满足参保人员的基本医疗服务，根据医保机构制定的政策和规定，结合我院实际情况，制定本制度。一、组织管理1、成立医院医保领导小组，下设医保科具体负责医保相关管理工作。2、负责对全院医护人员进行医保政策及相关规定的宣传和培训，及时将最新的医保政策和规定传达到各科室。3、加强与各科室的联络、沟通，及时协调处理，及时了解各科室医保病人的费用情况。4、加强与医保机构联系，对医保政策实施过程中及时反馈医院医保管理信息和医院的意见和建议；按时与医保机构进行费用核对和结算。5、接待和解答医保患者和家属关于医保政策和医疗费用的咨询。-4-6、做好每月各科室医保患者平均费用，药品比例、自费比例的统计工作。二、就诊管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，做到合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费。在提供优质服务的同时，注意节约卫生资源。坚持“以病人为中心”的服务宗旨，为参保人员服务。2、参保病人就医时，必须认真进行身份和证件识别。医务人员必须认真核对《社会保障卡》和《公民身份证》，确认人、卡、证相符。若发现不相符的，应拒绝办理相关手续，杜绝冒名就医和住院。3、参保人员因斗殴、酗酒、违法犯罪、交通事故、工伤及自杀自残(精神病患者除外)致伤就医的均不享受医保待遇。人院应作自费病人处理。若因特殊情况已人院的，立即通知收费处将患者作自费病人处理。”4、严格执行出入院标准，符合人院条件的参保病人(尤其是急、危、重症者)，不能拒收-5-和以各种理由推诿病人。达到出院标准患者应予及时办理出院手续。三、药品管理1、药剂科配合医保办做好医保药品目录的相关维护工作即药品商品名和通用名的对应、医保编码的对应以及药品的剂型、价格和药品甲、乙、全自费分类，确保医保病人用药方便。2、严格执行用药制度和用药原则。使用药品应根据病情需要，有国产的不用进口，甲类药能治疗的不用乙类，乙类能治疗不用自费药；实行“三线”用药制度即根据药品价格将药品分成三类进行管理。“一线药”主要是价格便宜的甲类药、乙类药；“二线药”主要是价格中档的甲类药、乙类药；“三线药”主要是价格贵重的药品乙类药和全自费药。“二线药”经主治主任审批方可使用：“三线药”须经科主任审批方可使用。严禁滥用贵重药品。3、目录药品备药率西药不低于80％，中成药不低于70％。每季度药剂科会同医保办对备荮情况进行自查，备药率低于标准时，应作及-6-时调整和补充。4、各临床科室医保目录内药品使用率应不低于90％，自费药品使用率直不应不超过计划的10%。5、根据临床科室治疗的具体情况，确定不同的药照比例，总体上，药品费用占医疗总费用控制在40％以下即手术科室比例为35％，其余科室为40％。6、遵循医保门诊用药原则：急性病限定3天量，慢性病限7天量，患高血压、糖尿病、冠心病、心脑血管病、前列腺肥大等限2周量，慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病，病情稳定需长期服药的，原则上不超过4周量。7、对特殊病种门诊和离休老干医保病人，严格按照有规定进行诊治，检查和用药严禁医务人员给特殊病种门诊医保病人作与该病人特殊病种无关的检查和开与该病人特殊病种无关的药品；离休老干医保病人严禁开出大处方，严禁医务人员给离休老干医保病人作与病情无关检查和开与病情无关药品。-7-8、遵循医保出院带药原则：一般情况3—5天量，慢性病7—14天量。9、因病情住院病人需要使用自费药品，必须征得病人或家属同意并在协议书上签字后，才能记帐使用。10、参保病人住院期间使用的所有药品(包括出院带药)，必须在医嘱中记录。四、医疗服务管理l、各科室应使用医保范围内的诊疗项目及药品，以减轻医保病人的个人负担。严禁诱导参保患者使用全自费项目和药品。2、因病情需要使用大型诊疗项目需经科主任签字同意方可检查；需使用自费诊疗项目，必须征得病人或家属同意并在协议书上签字后，才能记帐检查。大型检查、外购药品、院外检查、治水、内置材料必须先申请由医保开审核后方可进行，重症病人按临床指标进行申请备案，以便按病种结帐支付。3、严禁将统筹支付项目转嫁由参保病人自费和在医保系统外收全自费项目。-8-4、临床检查、治疗必须与疾病诊断及病程记录相符并应附有相应的报告单。严禁有收费无医疗服务。五、监督管理1、定期召开医院医保工作会议，对院内医保运行和管理情况进行总结、分析，对存在的问题寻求解决办法和处理意见。2、实行医保病人病历二级审核制度。临床科室、医保办(院)，层层审核，杜绝违规行为重复发生。3、认真负责做好对每一位医保病人在院和出院的费用审核工作，对发现的问题记录在案，同时向有关部门领导及各科室反馈，并作相应处理措施，杜绝同类问题的再次发生。4、每季度向各科室通报该季度医保患者平均费用，药品比例、自费比例、违规情况、病人投诉等信息以及医保运行中反馈问题的落实和处理情况和违反收费规定的处理情况。贵航平坝303医院医保办-9-三、医保政策宣传一、贵阳市医保（职工医保）1、门诊普通门诊：由个人帐户承担特殊门诊：⑴各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、慢性白血病、器官移植术后抗排异药物治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、精神分裂症工共8个病种，按现行特殊病种门诊政策执行，（享受住院待遇报销免收住院起付线）。⑵糖尿病（合并心、脑、肾及神经系统慢性病变）、脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）、肝硬化（失代偿期）、肺结核病、帕金森氏病、原发性高血压（合并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大）、支气管哮喘、慢性支气管肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）、甲亢（合并锓润性突眼、严重心律失常、心脏扩大）重症肌无力共11个病种，实行最高支付限额，每人每年医疗保险基金最高支付限额为1.2万-10-元，超过1.2万元以上的费用按普通门诊处理。3、生育保险门诊：生育保险可享受的500元门诊产前检查报销费和符合政策的计划生育门诊手术费，由参保人员个人垫付，医院提供报销资料，由参保单位经办人员到医保经办机构办理手工结算手续。4、住院：⑴参保人员在二级医院住院，起付线为700元，个人负担比例在职为4%，退休职工为2%，参保人员在一个年度内发生多次住院只设一次起付标准，递减支付。第一次支付100%，第二次支付70%，第三次支付60%，第四次以后支付50%。⑵参保人员住院乙类药品个人支付10%。⑶参保人员住院床位费按医院普通床位支付，超出部分由参保人员自己承担。⑷参保人员住院使用体内置放材料，国产材料按乙类计算，进口材料先由个人承担15%后再按乙类计算。-11-⑸参保人员进行血液透析、血液透析滤过、腹膜透析的费用由医保基金全部支付⑹参保人员住院重症报销，6000元以内据实报销，6000以上按比例报销，医院承担20%，统筹报销80%，医院承担部分年底由医保基金补助医院承担部分的90%，（不设起付线）⑺医保统筹基金一个医保年度最高支付限额为15万，参加大病保险的可支付15万，最高限额共30万。⑻参加生育保险的住院费用按照生育保险包干费用支付，出现并发症按生育保险并发症路径支付。二、居民医保（贵阳市居民）1、住院⑴起付线标准为650元，最高支付限额为8万元，随年度缴费年限的增加逐年递增，连续缴费年限每增加12个月，统筹基金年度最高支付限额增加0.3万元，达到12万元以后不在增加。⑵二级医院统筹基金支付比例为67%，个-12-人承担33%。⑶城镇居民基本医疗保险参保人员发生的符合计划生育政策的住院分娩费用实行定额包干结算，不收取住院起付费，包干结算标准为每例2000元，住院分娩期间发生的总费用高于2000元的，在医院刷卡抵扣结算，超出部分由个人承担；住院分娩期间发生的总医疗费用低于2000元的，医疗费用先由本人垫付，出院后凭有效报销资料到缴费地的医保部门按规定报销。⑷城镇居民基本医疗保险参保人员怀孕不满28周的，流产和引产费用医保基金不予支付；怀孕满28周引产的，引产费用实行限额结算，基金最高支付限额为2000元，不收取住院起付费，在医院刷卡抵扣结算。总医疗费用高于2000元的，医保基金支付2000元，超过部分由个人承担；总医疗费用低于2000元，所有医疗费用由医保基金全额支付。-13-安顺医保一、职工医保1、普通门诊：由个人帐户承担2、特殊慢性病门诊按特门病种报销，标准如下表：安顺市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗补助标准（每个月标准）序号病种名称补助标准(元)1肺心病702肝硬化703慢性，肾脏疾病704脑血管疾病功能锻炼期1055精神疾病706血栓性脉管炎707前列腺增生218糖尿病（并发症）709系统性红斑狼疮7010甲状腺机能亢进40-14-11风湿性心脏病7012再生障碍性贫血7013高血压病（II期以上）4014结核病7015冠心病7016甲状腺机能减退4017类风湿性疾病653、住院⑴统筹起付线；二级医院住院起付线标准为300元，在一个结算年度内第一次住院的起付线标准为100%，第二次减半，从第三次住院开始不设起付标准。⑵统筹基金最高支付限额和报销比例：在一个结算年度内，统筹基金最高支付限额为80000元（含80000元），指参保人员发生符合报销规定的住院医疗费。住院医疗费数额在起付线至15000元（含15000元）的，基本医疗保险统筹金支付90%；住院医疗费数额在15000元到80000元（80000元）的，基本医疗-15-保险统筹金支付92%，退休人员统筹金支付比例在上述的基础上提高3个百分点。⑶大额医疗互助金的最高支付限额和报销比例：在一个结算年度内参保人员发生的符合基本医疗报销规定的，累计在基本医疗保险统筹金最高支付限额以上至30万元（含30万）以内的住院费用，支付标准为；①非公务员8万元至10万元（含10万元）部分，按92%支付（大病基金支付，保险公司赔付）10万元以上至20万元（含20万元）部分，按95%支付，（大病基金支付，保险公司赔付）20万元以上至30万元（含30万元）按60%支付（大病基金支付，保险公司赔付。②公务员（一般公务员）8万元以上至10万元（含10万），按92%支付（公务员大病补助一，保险公司赔付）10万元以上至20万元（含20万元）按95%支付，（公务员大病补助一，保险公司赔付。-16-20万元以上至30万元（30万元），从公务员大病补助二中支付60%（保险公司赔付）；从公务员大病补助三中支付35%（从公务员补助基金支付）30万元以上，从公务员大病补助三中支付95%（从公务员补助基金支付）③公务员（按公务标准缴纳社会保险的副级以上和副高以上职称的人员，支付比例提高3个百分点：8万元以上至10万元（含10万元）按95%支付（公务员大病补助一，保险公司赔付）10万元以上至20万元（含20万元），按98%支付（公务员补助一，保险公司赔付）20万元至30万元（含30万元），从公务员大病补助二中支