腹膜透析课件

腹膜透析腹膜透析定义利用患者腹膜的半渗透膜特性，向腹腔内灌入一定量的生理性腹膜透析液，通过弥散、对流和超滤的原理，清除体内过多的代谢废物和水分，纠正电解质和酸碱失衡，以维持机体内环境稳定腹膜透析液的常见配方组分葡萄糖、钠、氯、乳酸盐、碳酸氢盐、镁、钙、氨基酸等（1）透析液用水必须严格无菌和无内毒素。（2）透析液电解质浓度与正常血浆相近，并可按临床情况予以调整。①钠离子浓度为132mmol/L，略低于正常血浆浓度，有利于纠正肾功能衰竭时钠潴留；②氯离子浓度为103mmol/L；③钙离子浓度为1.25～1.75mmol/L；④镁离子浓度为0.25～0.75mmol/L。腹膜透析液的常见配方组分透析液中一般不含钾离子，有利于清除体内过多钾离子，维持正常血钾浓度，但有低钾血症时，可临时在透析液中加入钾盐，每升腹膜透析液加10%氯化钾溶液3ml，其钾离子浓度近4mmol/L。（3）透析液浓度一般略高于血浆渗透浓度，有利于体内水清除，故可根据体内水潴留程度适当提高透析液的渗透浓度。目前多以葡萄糖维持渗透浓度，一般用1.5%葡萄糖腹膜透析液作为基础，其渗透浓度为346mOsm/L；若需增加体内水分清除，可用2.5%葡萄糖浓度。每升透析液中每提高1%葡萄糖浓度可增加渗透浓度55mOsm/L。现有腹膜透析液中最大葡萄糖浓度为4.25%，其渗透浓度最高者为490mOsm/L（一般每日限用一次或不用。（4）腹膜透析液pH值为5.0～5.8。目前均以乳酸盐为碱基，它进入体内后经肝脏代谢为碳酸氢根离子。腹膜透析的优点安全、简便、有效，易于操作利用自身腹膜，生物相容性好有效地延缓残存肾功能的下降缓慢持续透析，血流动力学稳定受地点、空间和人员的限制相对较小透析治疗后生活和工作自由度较高居家治疗，交叉感染机率低腹膜透析的缺点如操作不当，有发生腹膜炎的风险会丢失较多的蛋白质，尤其是发生腹膜炎时糖尿病患者有升高血糖的风险居家治疗卫生要求相对较高病人、家属及相关人员均须培训腹膜透析的适应症急性肾衰竭：若无禁忌证均可选择腹膜透析慢性肾衰竭:若无绝对禁忌证均可行腹膜透析下列情况可优先考虑腹膜透析婴幼儿和儿童血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向残余肾功能较好偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者农村地区和远离中心城市的边远地区患者腹膜透析的适应症中毒性疾病对于急性药物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者，可腹膜透析治疗其他充血性心力衰竭急性胰腺炎肝性脑病、高胆红素血症等肝病的辅助治疗经腹腔给药和营养支持腹膜透析的禁忌症慢性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连硬化性腹膜炎、腹膜缺损严重皮肤病，腹壁广泛感染或大面积烧伤腹膜透析的禁忌症相对禁忌证新近的腹腔手术腹部有外科引流管或新近伤口严重的全身性血管病变多发性血管炎、严重动脉硬化炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎、肠梗阻严重的椎间盘疾病晚期妊娠、腹内巨大肿瘤或巨大多囊肾严重的慢性阻塞性肺气肿其他不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍腹膜透析操作一、腹膜透析治疗模式及指征二、间歇性腹膜透析（IPD）三、持续性非卧床腹膜透析操作（CAPD）四、自动化腹膜透析（APD）腹膜透析概念腹膜透析PERITONEALTISSUEBLOOD腹膜组织血液MembranePERITONEALCAVITYDIALYSATE腹腔透析液腹膜腹膜透析示意图腹膜透析周期是指将一定量腹膜透析液灌入腹腔内，停留一段时间后，又部分或全部引流出腹腔的过程。腹膜透析周期入液期停留弥散期引流期腹膜透析溶质转运转运方式水溶质弥散对流超滤溶质转运与腹膜两侧溶质浓度差成正比溶质转运与物质分子量有关溶质转运转运速度：H2O、K+、Cl-、Na+、P3+尿素（2h）、肌酐（8h）、尿酸（12h）腹膜透析溶质转运特征腹膜透析超滤与血浆溶质和腹透液浓度有关血浆溶质：BUN↑0.357mmol→渗透压↑3.57mOsm/L腹透液浓度：1.5%腹透液不超滤2.5%腹透液200-300ml2h渗透压平衡4.25%腹透液350ml4h渗透压平衡腹腔淋巴回流-失超滤和清除率下降的主要原因生理盐水1000ml，淋巴回流33ml/h回流量主要影响因素：腹膜静水压腹膜生理状态透析方式其他腹膜透析治疗模式间歇性腹膜透析（IPD)持续性非卧床腹膜透析(CAPD)；夜间间歇性腹膜透析(NIPD)持续循环腹膜透析(CCPD)潮式腹膜透析(TPD)日间非卧床腹膜透析（DAPD）由自动循环式腹膜透析机操作时，又称为自动腹膜透析(APD)腹膜透析治疗模式的选择腹膜转运功能尿素Kt/V及肌酐清除率营养状态残余肾功能等间歇性腹膜透析（IPD）标准的IPD方式每次腹腔内灌入1000-2000ml透析液每个透析日透析约8-10h腹腔内停留30-45min每星期4-5个透析日在透析间歇期，患者腹腔内一般不留置腹透液IPD选择指征选择指征病人仍有残余肾功能，仅需偶尔行腹膜透析治疗。新腹膜透析患者，术后7-12天进行小剂量IPD，有利于置管处伤口的愈合。腹膜高转运者，常规CAPD治疗不能达到超滤要求的病人规律CAPD患者，出现明显腰背痛不能耐受、并发腹疝或透析导管周围漏液者，可暂时改作IPD对急性肾功能衰竭及某些药物急性中毒的患者，可采用IPD有严重水钠潴留、水中毒、充血性心功能不全的患者，可采用IPD腹膜透析病人并发腹膜炎、腹腔出血等，可采用IPD，以达到腹腔灌洗，防止堵管的目的IPD注意事项及评价一般仰卧位进行透析，减少疝及透析液渗漏的发生。由于透析时间较短，特别在患者残余肾功能进行性丧失时，易出现透析不充分。由于透析液在腹腔停留时间短，对钠的清除较差，易导致钠潴留。透析液频繁进出入腹腔，病人一般须卧床休息，活动受限。持续非卧床性腹膜透析（CAPD）常规CAPD透析液交换次数：3-5次/天每次透析液量：1.5-2L/次透析液在腹腔留置时间：4-6h/日，10-12h/夜CAPD特征在一天24h内，病人腹腔内基本上都留置有透析液在与血液进行透析交换白天，病人只在更换透析液的短暂时间内不能自由活动，而其它时间病人可自由活动或从事日常工作CAPD在近30年来已作为终末期肾脏疾病（ESRD）腹膜透析病人的长期维持治疗模式CAPD注意事项及评价注意事项及评价可调节透析液渗透剂浓度，满足超滤的需要透析剂量个体化尽可能少用高渗腹膜透析液，以保护腹膜功能CAPD对各种分子量的物质清除率优于传统IPD当患者体表面积过大、或完全丧失残余肾功能时，宜加大透析剂量低转运者，腹膜对溶质的清除力差，宜加大透析剂量持续性非卧床腹膜透析（CAPD）操作常用的CAPD方案：每天交换透析液4次，每周透析7天，一般根据病人情况选择适当葡萄糖浓度透析液。每天更换透析液的时间：早上7Am-8Am中午12N-1pm下午4pm-5pm晚上8pm或睡觉前具体时间也可弹性调整以适应患者的生活方式。CAPD方案需个体化，以保证病人充分透析。双连袋可弃式“Y”形管道系统示意图1、新透析液袋2、“Y”型管的新透析液袋分支3、“Y”型管引流袋分支4、引流袋5、“Y”型管的主干12345换液操作流程物品准备移出外接短管连接“Y”形管主干与外接短管引流腹腔内的液体入引流袋灌入前冲洗新透析液灌入腹腔分离“Y”形管与外接短管观察引流液，称重弃去13换液操作步骤第一步清洁工作台面，准备所需物品戴好口罩六步法洗手2打开延伸短管接头上的小帽，将“Y”形管主干与延伸短管连接。换液操作步骤第二步3检查透析液移出延伸短管12打开延伸短管上的旋钮，引流病人腹腔内的液体进入引流袋，引流完毕后关闭延伸短管上的旋钮换液操作步骤第三步关闭与新透析液袋相连的“Y”形管分支，折断新透析液袋输液管内的易折阀门杆12打开与新透析液袋相连的“Y”型管分支上的管夹，进行灌入前冲冼，冲冼时间约为5秒钟，冲冼液大约30-50ml左右被引入引流液袋换液操作步骤第四步12灌入前冲洗完毕后，关闭与引流袋相连的“Y”型管分支上的管夹，关闭与引流袋相连的“Y”形管分支上的管夹，打开延伸短管上的旋钮，使新的透析液灌入病人腹腔，灌入完毕后关紧延伸短管上的旋钮同时夹紧与新透析袋连接的“Y”型管分支换液操作步骤第五步12观察引流袋内引流液情况，称重后弃去“Y”形管主干末端接头与延伸短管接头分离，将碘伏帽拧在延伸短管接头上换液操作步骤第六步注意事项及评价更换透析液时，要注意环境清洁、光线充足，交换透析液的场所要定期打扫卫生并定期空气消毒应注意检查透析导管与外接管道之间的紧密连接，避免脱落并腹腔外管路扭曲每次操作前需仔细检查管路有无破损，一经发现应立即更换注意腹膜透析导管保护，进行腹膜透析操作时应避免牵拉摆动腹膜透析导管操作时不可接触剪刀等锐利物品在进行接头连接时应注意无菌操作，避免接头污染碘伏帽一次性使用每6个月应更换一次外接短管，如有破损或开关失灵时应立即更换自动化腹膜透析(APD)腹膜透析机是一种自动控制透析液循环进出腹腔的机器，简称为循环机或腹膜透析机西方国家利用腹膜透析机进行自动腹膜透析已成为肾脏替代治疗中增长最快的一种形式美国新开管进行腹膜透析病人中有33%的选择自动腹膜透析；2007年，美国腹膜透析病人中59%选择APD比利时、丹麦、芬兰等欧洲国家约60%腹膜透析患者选择APD希腊、意大利、西班牙、荷兰和英国：30%-40%腹膜透析患者在行APD治疗澳大利亚和新西兰，APD占腹膜透析患者的42%自动化腹膜透析(APD)APD适应证需要他人帮助才能进行透析治疗的患者白天需参加工作或进行其它活动的病人腹膜为高转运和低平均转运的病人对于体形高大和喜爱进食高蛋白饮食的患者或合并机体高分解代谢状况的患者出现腹内高压相关并发症的透析病人腹膜炎发生率高的病人APD的优势利用机械装置自动完成腹膜透析过程中透析液的交换过程：操作简单病人可利用腹膜透析机在家里进行自动腹膜透析，且对病人或其助手的负担不会太重自动腹膜透析可以在晚上病人休息时进行，在白天，病人及助手可不受任何牵绊地从事日常活动甚至参加工作，使病人在某种程度上恢复到健康人的作息节律，对调整病人的社会角色，缓解病人的精神压力大有好处降低腹膜炎的发病率手工操作与自动化腹膜透析主要优缺点手工操作腹膜透析自动化腹膜透析透析设备要求简单复杂，需要一台腹膜透析机医疗费用相对低相对高病人依从性相对差相对好操作相对复杂，费时简单，不费时白天活动受限不受限腹膜炎发生率相对高相对低APD透析模式选择夜间间歇性腹膜透析(NIPD)持续循环腹膜透析(CCPD)潮式腹膜透析(TPD)夜间间歇性腹膜透析（NIPD）NIPD定义夜间进行灌液量1-2L/次,1-2h/次整个治疗过程持续8-12h每周透析7天透析液量及透析周期均根据患者的腹膜转运特性制定NIPD特征适于行CAPD伴有腹内压升高、出现腰背痛、疝气、腹膜透析管周渗漏以及腹膜高转运者由于透析时间较短，故对大、中分子物质的清除较差持续循环腹膜透析（CCPD）CCPD的方法患者在夜间入睡前与腹膜透析机连接腹腔内透析液引流干净进行透析液交换（2-3L/次，2.5-3h）最末袋透析液灌入后关闭透析机，并与机器脱离。白天透析液一般在腹腔内留置14-16h，并可根据患者容量情况，调整透析液留置时间和交换次数日间可自由活动，夜间再与腹膜透析机连接持续循环腹膜透析（CCPD）夜间透析液交换（2-3L/次，2.5-3h）白天透析液一般在腹腔内留置14-16hCCPD适用指征需他人帮助腹膜透析患者（如儿童、盲人、老人）需白天工作者因操作不当导致反复发生腹膜炎的CAPD患者，可行CCPD以减少腹膜炎的发生腹膜溶质转运功能轻度低下，进行CAPD不能达到充分透析的患者，可考虑改做CCPDCCPD适用指征潮式腹膜透析（TPD）潮式腹膜透析特点：通常白天进行;TPD亦可夜间进行，称为NTP