颈椎病的诊断和治疗原则

1河南中医学院三附院李广颈椎病的诊断和治疗原则2颈椎病（颈椎综合征）：颈椎椎间盘退行性病理改变→继发相应组织结构的退行性改变，包括椎体骨赘、小关节增生肥大、黄韧带肥厚和后纵韧带钙化等→退变性组织对神经根、脊髓、血管产生压迫和刺激，出现的一系列临床症状和体征。颈椎病的定义3颈椎病诊断必备的条件有颈椎病的一些临床表现。影像学显示颈椎间盘或椎间关节有退行性改变。影像学征象必须与临床表现相一致。4急慢性损伤体位与工作性质气候与工作环境感染因素先天性畸形颈椎退行性改变引起颈椎病的常见病因5机械压迫颈椎失稳血液循环障碍颈椎病的发病机制6椎间盘变性阶段骨赘形成与韧带变性阶段继发性损害阶段颈椎病的三个病理阶段7（一）臂丛神经刺激试验1.臂丛神经牵拉（Eaten）试验：嘱患者颈部前曲，检查者一手放于头部患侧，一手握住患肢腕部，向下牵引，同时放于头部的手向对侧推，使神经受到牵拉，若患肢出现痛麻或原有症状加重为阳性。在牵拉的同时使患肢内旋，称为Eaten加强试验。颈椎病相关物理检查8（一）臂丛神经刺激试验2.叩顶试验：患者端坐，检查者一手平置于患者头部，掌心向下，一手握拳叩击放于头顶部的手背。若出现颈部疼痛或臂丛神经刺激征为阳性。颈椎病相关物理检查9（一）臂丛神经刺激试验3.压顶试验侧屈位椎间孔挤压试验（司伯令Spurling）：患者坐位，头微向患侧弯曲，检查者双手交叉，从患者头顶一侧下压，患肢出现放射性痛为阳性。后仰位椎间孔挤压试验（Jackson）：患者坐位，头向后伸，检查者双手交叉，从患者头顶部顺颈椎纵轴下压，患肢出现放射性痛为阳性。颈椎病相关物理检查10（一）臂丛神经刺激试验4.颈部拔伸试验：患者坐位，检查者将双手分别托住下颌及枕部，稍用力向上拔伸头部，若出现疼痛减轻为阳性。颈椎病相关物理检查11（一）臂丛神经刺激试验5.直臂抬高试验：类似直腿抬高试验。病人取坐位或直立位，手臂伸直，术者站在背后，一手扶患侧肩，一手握患侧腕部并向后上方抬起，若臂丛神经受到牵扯，出现放射性疼痛者为阳性。颈椎病相关物理检查12（二）血管刺激试验1.椎动脉扭曲（旋颈诱发）试验：患者头部略向上仰，嘱其头颈部左右旋转，若出现颞部跳痛或刺痛；或出现眩晕，或出现猝倒而神志清醒者为阳性。颈椎病相关物理检查13（二）血管刺激试验2.深呼吸（Adson）试验：病人坐位，两臂放在膝上，深吸气后屏住呼吸，仰头并将下颌转向患侧，同时下压患侧肩部，若桡动脉搏动减弱或消失者为阳性。此时疼痛亦增加。颈椎病相关物理检查14（二）血管刺激试验3.手臂上举试验：将患肢置于90°外展、外旋位或上举位，如该肢脉搏减弱或消失并在锁骨下动脉处听到血管杂音，即提示血管有受压现象。颈椎病相关物理检查15（二）血管刺激试验4.挺胸试验：病人立正挺胸，两臂后伸，若出现桡动脉搏动减弱或消失，臂、手麻木或疼痛者为阳性。用于检查肋锁综合征，即锁骨下动脉及臂丛在第一肋骨与锁骨间受压。颈椎病相关物理检查16（二）血管刺激试验5.前斜角肌加压（Morley）试验：用拇指压迫锁骨上窝，若患者出现局部疼痛，且向末梢放射者为阳性。颈椎病相关物理检查17（三）其它试验头前曲（Fenz）试验转身看物试验拉斯特（Rust）征吞咽试验颈椎病相关物理检查18颈椎病的分型诊断与鉴别诊断19临床表现：以颈项部、肩胛或肩背部酸、痛、胀及不适感为主症，约半数病人颈部活动受限，患者多以落枕就诊，个别病例可有上肢的感觉异常。检查：颈肌紧张，颈肩部有压痛点；X线片显示颈椎生理曲度变直或消失，椎体关节失稳，轻、中度梯形改变，侧位片可见双边双突征。1.颈型颈椎病20颈型颈椎病的诊断要点：（1）颈、肩部及枕部疼痛。（2）颈肌紧张，头颈部活动受限。（3）X线片示：生理曲度改变，椎体序列不整，小关节可出现双边双突征。1.颈型颈椎病21与落枕：落枕为颈部肌肉损伤或小关节紊乱所致，可见颈肌明显痉挛；压痛点多在胸锁乳突肌及两侧肩胛内上方；牵引后疼痛加剧，对痛点封闭效佳。与肩周炎：后者在肩关节周围有压痛，肩关节活动明显受限，尤以外展为甚；对痛点封闭效佳，影像学检查可资鉴别。颈型颈椎病的鉴别诊断22临床表现：肩背或颈枕部呈阵发性或持续性隐痛或剧痛；沿脊神经走向有烧灼样或刀割样疼痛，伴针刺样或过电样麻感；颈部活动或腹压增高时症状加重；颈部僵硬、活动受限或有斜颈；患肢发沉、无力，握力减弱或持物坠落。检查：压痛点在病变节段间隙、棘旁及其神经分布区；生理前凸减少或消失，脊柱侧弯；颈肌张力增高，局部有条索状或结节状反应物；臂丛神经牵拉和椎间孔挤压试验阳性；X线片显示钩椎关节增生，椎体骨赘，颈椎生理曲度变直或消失，椎间隙、椎间孔变窄，颈椎失稳等；MRI可观察骨质增生和椎间盘突出等情况。2.神经根型颈椎病23神经根型颈椎病诊断要点为：(1)与病变节段相一致的根性症状(麻木、疼痛)与体征。(2)压顶试验或臂丛神经牵拉试验阳性。(3)影像学所见与临床表现一致。(4)痛点封闭无明显疗效。(5)除外颈椎外病变(如胸廓出口综合征、腕管综合征、肩周炎等)所致的疾患。2.神经根型颈椎病24与胸廓出口综合征：为上肢尺侧的感觉障碍，尺侧屈腕肌、屈指浅肌和骨间肌受累。表现为疼痛、麻木、烧灼感、蚁行感、疲劳感等；疼痛部位模糊，昼轻夜重；前斜角肌加压试验和Adson征阳性；X线片可见颈肋和C7横突过长。与腕管综合征：后者腕中部加压试验阳性（用手压迫或叩击腕中部，出现拇、示、中指麻木或刺痛）；腕背曲试验阳性（让患者向背侧屈曲腕关节约1分钟，出现拇、示、中指麻木或刺痛）；痛点封闭有明显疗效。神经根型颈椎病的鉴别诊断25临床表现：头部过伸或转动时可出现眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋等症；或猝然摔倒，摔倒时神志多清。检查：检查：病变节段横突处压痛；在锁骨下动脉与椎动脉交界处可闻及血管杂音，X线片示椎体和钩椎关节骨质增生，椎体关节失稳；CT或MRI有助于诊断，椎动脉造影可看到受压的椎动脉扭曲或狭窄现象。3.椎动脉型颈椎病26椎动脉型颈椎病的诊断要点为：（1）有颈性眩晕或猝倒史，多伴交感神经症状。（2）椎动脉扭曲试验阳性。（3）X线片和椎动脉造影有助于诊断。（4）除外眼/耳/脑源性眩晕等。3.椎动脉型颈椎病27与梅尼埃病：为内耳淋巴回流受阻引起，表现为发作性眩晕，耳鸣，波动性和感音性听力减退；眩晕与头颈部活动无关。与颅内肿瘤：后者可出现眩晕、头痛、呕吐、偏瘫等症，CT或MRI可资鉴别。椎动脉型颈椎病的鉴别诊断28临床表现：四肢麻木、酸胀、烧灼感、僵硬无力；头痛、头懵、排尿、排便困难；重者活动不便、走路不稳，甚至出现瘫痪。检查：肢体肌张力增高，肌力下降。低头后加重。四肢腱反射亢进，甚则出现髌/踝阵挛；腹壁反射及提睾反射减弱；病理征阳性；MRI检查可见脊髓受压的原因和程度，脊髓变细、呈波浪状或串珠状。4.脊髓型颈椎病29脊髓型颈椎病的诊断要点为：(1)具有脊髓损害的临床表现。(2)MRI证实骨赘或突出物压迫脊髓。(3)除外肿瘤、运动神经元疾病、末梢神经炎等疾病。4.脊髓型颈椎病30与脊髓肿瘤：也出现脊髓受压症，但感觉障碍和运动障碍呈进行性加重，MRI可资鉴别。与肌萎缩型侧索硬化：后者也可出现以上肢为主的四肢瘫痪，但发病速度较快，常先从上肢肌无力、肌萎缩开始，一般无感觉障碍，肌电图和MRI可资鉴别。脊髓型颈椎病的鉴别诊断31临床表现：头痛或头沉、头懵，枕部或颈后痛；心跳加快或减慢，心前区或有疼痛；肢体发凉、皮温下降，遇冷时有刺痒感；或有耳鸣、耳聋、手心多汗等症。本型颈椎病多见交感神经兴奋症状，少数可出现抑制症状。单独交感型少见，多与椎动脉型并存。检查：颈椎棘旁及肩胛部可有压痛；影像学检查与神经根型颈椎病类似。5.交感神经型颈椎病32交感神经性颈椎病的诊断要点：（1）交感神经兴奋症状：①头痛、头晕、枕部痛；②眼裂增大、视物模糊、目干且胀；③心悸、心前区痛；④肢体麻木、烧灼感；⑤多汗。（2）交感神经抑制症状：头懵、眼花、眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓、肢体怕冷等症。（3）CT、MRI支持诊断。5.交感神经型颈椎病33与椎动脉型颈椎病、冠心病心绞痛、心律失常及神经官能症等相鉴别。交感神经型颈椎病的鉴别诊断34临床表现：以吞咽困难及食后胸骨后的烧灼、刺痛感为症；可有一般颈椎病症状，如颈部疼痛、僵硬、活动受限，或伴有脊髓、神经根或椎动脉受压症状；少数人可出现气管刺激征、胸部不适、胸闷、恶心、呕吐等症。检查：X线片、CT或MRI检查可见椎体前缘骨赘或前纵韧带骨化压迫食管。6.食管压迫型颈椎病35食管压迫型颈椎病的诊断要点：（1）咽部及胸骨后异样感或刺痛。（2）CT或MRI检查可见椎体前缘骨赘或前纵韧带骨化压迫食管。6.食管压迫型颈椎病36与食管炎：本病多因吞咽不慎被鱼刺或骨块刺伤有关，食管钡透和MRI检查可资鉴别。食管癌：本病发病缓慢，为进行性吞咽困难，后期可出现恶病质，食管钡透和MRI检查可资鉴别。食管压迫型颈椎病的鉴别诊断37混合型颈椎病凡同时存在两型或多型颈椎病症状及体征者即称。颈型多为单一型或其他型的早期表现，其他各型均或多或少地合并另一型的症状，只是本型症状突出而已。38颈椎间突出症的临床表现1.出现颈、背、肩胛等部位疼痛，转颈时疼痛加重，可放射至肩部、上臂外侧和肘部。2.上臂、前臂及手部出现麻木感，痛、温觉可减退。3.病变相应节段出现萎缩，上肢腱反射减弱或消失。4.颈髓受压时可出现进行性痉挛性截瘫和椎体束征等。391.C5~6椎间盘突出：出现肩峰部痛放射至上肢前部、前臂桡侧和拇、示指，该区可有感觉减退；肩胛冈上、锁骨上及肱二头肌区触痛明显，前臂屈肌无力；肱二头肌反射减弱；侧位突出时仅出现肌无力，而不伴疼痛。2.C6~7椎间盘突出：疼痛区域在肩胛骨、胸部、腋窝、上臂后外侧、前臂外侧、示指和中指，有时为全部手指；肩胛骨内侧、锁骨上和肱三头肌区触痛明显，示指、中指感觉异常；肱三头肌反射减弱。颈椎间突出症特定阶段的临床表现403.C7~T1椎间盘突出：出现类似尺神经麻痹症状，前臂内侧疼痛，前臂内侧皮神经及手部尺神经分布区感觉缺失，尺神经支配无力。4.C4~5椎间盘突出：出现肩部和斜方肌区疼痛，冈上肌和冈下肌无力，上肢不能外展和肩部内收时上肢不能外旋。颈椎间突出症特定阶段的临床表现41颈、背部常见压痛点与相关疾病触诊颈椎棘间有硬结、压痛，多为颈韧带钙化；落枕多在斜方肌部位有压痛；颈椎病多在下颈椎棘旁有压痛，C5、C6障碍大多为肩胛冈及菱形肌部位压痛，C7、C8障碍大多为肩胛骨体部压痛；前斜角肌综合征在锁骨上窝有压痛；枕筋膜炎卡压枕大神经者，在枕大神经出口处（C2棘突与乳突联线之中点）有压痛并向一侧头部放射；枕小神经受卡压，可在乳突后缘有压痛。42颈及上胸段感觉障碍区检查枕部为C2，耳部为C3，肩部为C4，上臂外侧为C5，拇、食指为C6，中指C7，环、小指为C8，前臂尺侧为T1，腋部为T2，乳头处为T4~5，脐部为T10。43颈椎病不同神经根受损的临床表现椎间盘水平C4~5C5~6C6~7C7~T1受损神经根C5C6C7C8放射痛部位沿肩顶至上臂外侧沿肩顶、上臂外侧、前臂背侧至拇、示指沿上臂后外侧、前臂背侧至中指沿上臂内侧、前臂尺侧至环、小指横突尖压痛C4~5C5~6C6~7C7~T1感觉障碍区上臂外侧、三角肌拇指、示指示指、中指小指、环指肌无力与萎缩三角肌肱二头肌肱三头肌手部小肌肉反射改变肱二头肌肱二头肌肱三头肌肱三头肌441.观察颈椎的排列及生理弯曲。2.观察颈椎椎体的情况。3.观察椎间隙情况。4.观察正位像上钩突及钩突关节。5.斜位像上观察椎间孔的大小。颈椎平片的阅片方法456.侧位像上观察前、后纵韧带有无钙化。依据X线平片结合主诉、现病史就可以作出颈椎病的诊断，但无论是生理曲度改变、椎间隙改变、钩椎关节增生、韧带钙化还是骨质生、骨赘形成，都不是哪一种类型颈椎病所特有的现象。颈椎平片的阅片方法461.识别图像所使用的扫描序列，T1加权像显示解剖结构清晰，T2加权像显示病变敏感部位。2.在失状位上观察颈椎的生理曲度。3.观察各椎