54食管癌护理查房

食管癌的护理Page2提纲解剖知识回顾疾病相关知识病例汇报护理问题及措施Page3食道食道（Esophagus），亦称食管，是消化管道的一部分，上面连接咽，下面连通胃，紧贴脊柱的腹侧，具有输送食物的功能。食道在平时是呈现扁平状，当有食物通过时便会扩大。是借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动，强制将食物推入胃中，此外食道还会分泌一种黏液，不分泌消化酶，因此食道仅能帮助食物的通过而不具有消化的功能。Page4食管的解剖生理颈段胸上段胸中段胸下段Page5食管的解剖结构特点食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一。Page6食管的三个狭窄第一处狭窄位于食管的起始处，距离中切牙约15cm。(1.4cm)第二处狭窄位于食管与左主支气管交点处，距离中切牙约25cm(1.5-1.7cm)第三处狭窄位于食管穿过膈的食管裂孔处，距离中切牙约40cm。(1.6-1.9cm)Page7食管癌也称食道癌系指由食管鳞状上皮异常增生形成的恶性病变。食管癌的定义：Page8概述是一种常见的恶性消化道肿瘤全世界每年有30万人死于食管癌中国每年死亡15人左右中国是高发区男多于女发病大多40岁以上Page9食管癌的高发省份为河北、河南、福建和重庆，其次为新疆、江苏、山西、甘肃和安徽。食管癌在太行山脉附近的省份明显高发。国内食管癌高发区Page10食管癌的病因和诱因化学因素：亚硝胺类化合物生物因素：霉菌的致癌作用物理因素：烟、酒、烫食微量元素钼、锌、铁的缺乏某些维生素的缺乏遗传易感因素地理环境、气候、土质Page11病理类型Page1250-60%15-20%10%5-10%髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型病理分型及发病率（中晚期）Page13Page14食管癌的转移途径直接转移转移途径淋巴转移血行转移Page15早期症状Page16典型症状咽不下去进行性吞咽困难你怎么了？我想吐恶心呕吐消瘦疼痛Page17中晚期1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷Page18Horner’ssyndrome颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起同侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及面部无汗的综合征。Page19食管癌的临床表现三感：1.咽下食物哽噎感2.食物通过停滞感3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉或擦样疼痛常因咽下困难就诊，吞咽困难呈进行性发展常伴有呕吐、上腹痛、体重减轻等症状早期文字内容进展期晚期营养不良、消瘦、恶病质并可出现癌转移、压迫等并发症。Page201.病史2.X线食管钡餐检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查食管癌的诊断Page21目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高80%内窥镜检查Page22特点：a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率高90%c.分段拉网食管拉网Page23治疗方法食管癌治疗放疗免疫治疗中医中药治疗手术治疗化疗放疗Page241.食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管)2.姑息术(转流术、胃造瘘术、腔内置管术)手术切除率80～90%，手术死亡率5%手术后五年生存率18.1～40.8%，早期可达90%手术方法Page25食管切除及消化道重建的选择胃代食管结肠代食管Page261.吻合口瘘：2.肺部感染、肺不张3.乳糜胸4.单纯脓胸5.吻合口狭窄6.功能性胃排空障碍7.反流性食管炎8.严重腹泻术后并发症Page27并发症—食管吻合口瘘多发生在术后5-10天★颈部吻合口瘘多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。★胸内吻合口瘘，有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。术后极为严重的并发症死亡率高达50%原因：1、食道解剖特点；2、食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；3、吻合口张力太大；4、感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。临床表现处理：1、颈部吻合口瘘经切开引流后多数可以愈合。2、胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况，吻合口瘘发生的时间，原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术。Page28并发症—乳糜胸原因：手术中发生胸导管损伤临床表现：大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP↓，脉率↑，重者可发生休克处理：胸腔闭式引流行胸导管结扎术Page29并发症—吻合口狭窄原因：与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及病人本身系瘢痕体质等因素有关临床表现：不同程度吞咽困难处理：进行食管扩张食管扩张失败者，可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除，重新吻合吻合口直径小于1厘米,多在手术后2～3周发生，也有迟至2～3个月后Page30食管癌的护理Page31术前护理呼吸道准备胃肠道准备营养支持心理护理Page32呼吸道准备术前严格戒烟，至少2周术前学会有效咳痰，并进行腹式深呼吸训练保持口腔卫生，治疗口腔疾病术前护理Page33胃肠道准备术前3天改流质饮食，术前1天禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；拟行结肠代食管者，术前3～5天口服新霉索、庆大霉素或甲硝唑，术前2天进无渣流食，术前晚清洁灌肠。术前安置胃管，如果通过梗阻部位困难时，不能强行置入，以免戳穿食管。可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。术前护理Page34营养支持尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。术前护理Page35心理护理应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术术前护理Page36食管癌术后胃管营养管颈内静脉管氧管腹腔引流管Page37食管癌术后各种管道胸管纵膈尿管Page38术后护理体位病情观察饮食护理胃肠减压护理十二指肠营养管护理胸腔闭式引流的护理完全胃肠外营养的护理健康指导Page39体位护理■未清醒前平卧位，头偏向一侧，防止误吸。■术后生命体征平稳后取半卧位，鼓励及协助患者床上经常变换体位，尽早下床活动，改善呼吸及循环功能，利于引流Page40病情观察密切监测生命体征变化严密观察各引流管的引流情况，注意引流的色、质、量等。观察有无并发症的症状，一旦发现立即汇报医生处理。Page41（1）禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；（2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。（3）禁食期间静脉补充营养和水分。（4）胃肠减压管拔除12~24小时后，先试饮少量水，若无异常，术后5～6日可给流质饮食，术后10日左右给半流质饮食，术后三周病人可进普通饮食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。（5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。饮食护理Page42（6）进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，3~4日待水肿消退后再继续进食。（7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。（8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经1~2个月后，此症状多可缓解。（9）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。饮食护理Page43胃肠减压持续3~5日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。胃肠减压的护理Page44十二指肠营养管的护理1、食管血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水，每日静脉补液。术后胃肠功能恢复后，经导管注入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入，以后每天根据患者的耐受量增加至1500-2000ml。2、输注时应取头高30-450或半坐位，以防误吸。注入温度以380左右为宜，并用温开水或生理盐水冲管。3、妥善固定管道，防滑脱。4、注意观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等情况。Page45密闭无菌有效引流观察和记录拔管胸膜腔闭式引流护理Page46胸腔冲洗的护理1、引流管的放置由医生在患者胸腔内留置胸腔闭式引流管两根，上端引流管放置在锁骨中线第2~3肋间,下端引流管放置在腋中线7~8肋间。2、冲洗液的配置遵医嘱配置胸腔冲洗液，如0.5%甲硝唑100ml或0.9%氯化钠注射液100ml+0.5%碘伏20ml等冲洗液胸腔滴注，若用碘伏冲洗，应遵医嘱执行碘过敏试验，阴性者方可使用。冲洗液温度不宜过凉。冲洗液用药物加热器,使冲洗液温度达到35~37℃,过冷或过热都会引起一系列的胸腔反应。3、冲洗的体位胸腔冲洗时滴注工具一般选用输液管道，冲洗时用卵圆钳夹闭下端闭式引流管。冲洗时取低斜卧位,待冲洗液滴入后指导患者根据病灶的部位选择合适的体位；冲洗液注入后视患者耐受程度变换体位(一般每30min翻身一般),以使冲洗液与胸膜广泛接触,提高冲洗效果。4、冲洗速度和量冲洗液的滴注速度不宜过快，以30~40滴/min从上胸腔冲洗管中滴入,冲洗过程中以血管钳夹闭引流管。冲洗量每日也不宜过多。一天1~2次为宜，一般遵医嘱冲洗时间为7~10天。此外，要防止气体进人胸膜腔，勤巡视，滴注完毕及时关闭输液管活塞。保持引流管通畅，冲洗时每半小时挤压引流管，避免堵塞。5、患者反应的观察冲洗过程中，要注意观察引流液的量、颜色、性质等，观察患者有无胸闷、刺激性咳嗽,症状较轻时，可减慢滴速,如出现呼吸困难、气促明显应立即停止冲洗,给予紧急处理。Page47输注护理配制病情观察TPN的护理Page48TPN的配制要求环境要求配制间应设有温度、湿度、气压等监测设备及通风换气设施，保证配制间温度20℃-25℃，相对湿度70％以下，保持空气流通。设备洁净层流台是配制中心的最重要的净化设备。操作营养液必需专人配制，配制前20min启动洁净台，入室必须换鞋，更换消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴手套，配制时严格按无菌操作及配制程序进行。Page49TPN的配制流程先将电解质、微量元素、水溶性维生素注入葡萄糖或氨基酸液中；磷酸盐注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中；脂溶性维生素注入脂肪乳中；然后将上述葡萄糖和氨基酸注入一次性静脉营养液袋中，并检查有无浑浊与杂质；最后将脂肪乳注入营养袋中，充分混匀再次检查。Page50TPN—输注护理输入途径：分中心静脉输入和周围静脉输入二种,临床以中心静脉输入为多。输注的注意事项：1、应用输液泵使营养液均匀恒速地持续输入。2、配好的TPN应在24小时内用完。如暂时不用可放置于4-10℃冷藏柜中。储存时间不能超过24小时.3、营养液输注通道，严禁输入其它药物，以免影响营养液的稳定性。4、严格无菌操作，避免感染。Page51TPN—病情观察电解质血脂、血气全身情况营养指标血糖肝肾功能TPN电解质血脂、血气全身情况营养指标血糖肝肾功能TPNPage52健康指导精神饮食洗浴活动疼痛反流进食后胸闷、气促吞咽困难进一步治疗术后随访及复查1-67-10Page53健康教育1、精神保持乐观的精神状态，以促进身体恢复。2、饮食进食不宜过快、过饱，少量多餐，细嚼慢咽，应避免吞咽大块食团。3、活动术后一个月:避免较剧烈活动，逐渐增加活动量。术后三个月:可恢复工作（非体力）。4、洗浴拆线10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛术后1-3月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不便，这些多为正常术后反应。如有刀口局部红肿、隆起等，应请医生治疗。Page54健康教