腮腺良性肿瘤的手术治疗

腮腺良性肿瘤广州市耳鼻咽喉头颈外科医院莫涛一、定义与病因腮腺肿瘤：来源于腮腺腺体或腺管上皮细胞的肿瘤。病因具体不详，目前认为与下列因素有关：•1.感染：细菌、病毒•2.遗传因素•3.环境因素二、腮腺肿瘤的概论及分类•腮腺肿瘤是一种比较常见的疾病，其中良性肿瘤约占75%，恶性肿瘤约占25%左右•其中部分会发生恶变•良性肿瘤腮腺混合瘤(多形性腺瘤)、腺淋巴瘤、嗜酸性腺瘤、血管瘤、神经鞘膜瘤生长缓慢，恶性肿瘤生长较快，当原本生长缓慢或无明显生长的肿瘤突然生长加快时，要考虑良性肿瘤恶变可能•恶性肿瘤：以黏液表皮样癌、腺样囊性癌、恶性混合瘤和腺癌常见。三、解剖结构1、腮腺咬肌区指腮腺和咬肌所在的下颌支外面和下颌后窝。界限：上界：颧弓与外耳道下界：下颌骨下缘平面前界：咬肌前缘后界：乳突和胸锁乳突肌上部的前缘内容：腮腺、咬肌、相关的血管、神经形态：不规则楔形。分浅、深部。浅部：倒置三角形，位于咬肌后份浅面。深部：位于下颌后窝内及下颌支深面，向内深至咽侧壁。2、腮腺管：parotidduct腮腺浅部前缘发出—颧弓下1.5cm横越咬肌表面—咬肌前缘—穿颊脂体、颊肌—开口于（平上颌第二磨牙）颊粘膜上的腮腺乳头。3．穿经腮腺的结构3、1纵行的有：颈外动脉、下颌后静脉、颞浅动脉、颞浅静脉及耳颞神经。3、2横行的有：上颌动脉、上颌静脉、面横动脉及静脉、面神经分支。四、临床表现腮腺肿瘤耳垂周围无痛性包块一般单侧发病30-50岁，男女比1:1病程长短不一临床表现良性（75%）恶性（25%)生长缓慢病期长生长较快病期短表面光滑呈结节状肿块大多形状不规则质地中等硬质地硬界限清楚界限不清活动无粘连与周围组织粘连而不活动不会出现面瘫20%出现不同的面瘫有的侵及皮肤，出现表面溃疡。侵犯咬肌时致张口受限，少数病例出现淋巴肿大。PS：在多行性腺瘤中常有肿块缓慢生长多年的良性肿瘤病史，近期出现生长速度加快，表现出良性肿瘤向恶性肿瘤转变的过程。五、美国抗癌联合会TNM分期•TX:Primarytumorcannotbeassessed原发肿瘤无法评估•T0:Noevidenceofprimarytumor没有证据表明原发性肿瘤•T1:Tumor≤2cm且无腮腺外扩散•T2:Tumor2cmbut≤4cm且无腮腺外扩散•T3:Tumor4cmbut≤6cm和（或)有腮腺外扩散但面神经未受累•T4:Tumor6cm和(或)累及颅底，面神经区域淋巴结(N)及远处转移（M）•N1同侧单个≤3cm•N2N2a同侧单个3cm≤6cm•N2b同侧多个≤6cm•N2c双侧或对侧≤6cm•N36cm•M0无远处转移•M1有远处转移美国抗癌联合会AJCC分期分期TNMⅠ期T1,T2N0M0Ⅱ期T3N0M0Ⅲ期T1,T2N1M0Ⅳ期T4T3,T4AnyTAnyTN0N1N2,N3AnyNM0M0M0M1六、治疗原则•目前对腮腺肿瘤的治疗以手术为主。如位于腮腺浅叶的良性肿瘤，做肿瘤及腮腺浅叶切除+面神经解剖术。位于腮腺深叶的肿瘤，需同时摘除腮腺深叶。•手术技巧：面神经解剖。•充分地切除病变•尽可能保留面神经•必要时做选择性颈清扫术•有指征者（Ⅲ、Ⅳ级）术后放疗•预后主要取决于肿瘤的分级分期七、手术•最小的术式就是浅叶部分切除术•如果术前已有面瘫，或发现面神经穿过瘤体，或为高度恶性，则须将受侵犯或粘连的面神经切除，以免术后复发1、切口和皮瓣•术前划线，最好沿皮纹；•沿腮腺筋膜浅面分离至腮腺前缘，吊线牵引；•垂直钝性分离前皮瓣；•保护耳大神经后支2、顺行分离•面神经干在外耳道软骨三角突前下1cm处•向前方垂直钝性分离腺体，可避免损伤•通常在乳突尖和耳道连线中点附近；•通常紧邻鼓乳缝，也可能受压移位；面神经出茎乳孔距皮肤1.6-2.7cm,直径1.1-3.4mm顺行法顺行法3、逆行分离•下颌缘支：下颌骨水平支下缘，在面静脉浅面且与之垂直；•颊支：颧弓下方，与颊脂肪垫相伴，腮腺导管上、下约1.0cm；•颧支：耳屏前方约3cm；•颞支：眼外眦与耳轮连线中点颞面干颈面干总干逆行法腮腺低度恶性混合瘤二次手术4、切除范围•并不一定都要做整个浅叶的切除.•切除的目的是获得可靠的边缘，同时还应保留残余的腺体，称之为部分浅叶切除术。•既可以减少弗雷综合征（耳颞神经综合征）Freysyndrome的发生率，又不增加多形性腺瘤的复发率.浅叶还是深叶？5、剜出术对混合瘤是不合适的•可能发生肿瘤种植和切除不彻底•损伤面神经分支•很可能出现局部复发,二次手术要困难的多而且损伤面神经机会大增6、超声刀技术•，采用超声刀分离腺体，凝固血管及腺体残端，全程无需使用结扎线.•对于面后静脉，采用“防波堤”凝固技术，即血管的近、远、中方向上，反复凝固几次，然后选择中间处切断。7、颈清扫术•大约20%颈淋巴结转移(cN+)•cN0病变有12%隐匿性转移(pN+)•因此不推荐常规行颈清扫术•肿瘤越大，恶性度越高，隐匿性转移的几率越高。8、并发症8.1面瘫•暂时性面瘫17%-100%，永久性面瘫5%，处理原则是尽可能立即修复•神经移植的材料有耳大神经、腓肠神经、舌下神经袢•术后可用丹参、维生素B1、维生素B12注射液、烟酸等增加面神经周围微血管的供血量，改善局部微循环，营养神经，用针炙、理疗、推拿、热敷促进神经功能的恢复。8.2涎腺囊肿或涎腺瘘•文献发生率1%-15%；通常轻微且有自愈性，推荐负压留置5-7天；•多发生于术后3天以后，通常归因于腮腺术中残留腺泡结扎不彻底，腺体破裂而不是导管断裂，引流不畅，蛋白酶引起自身组织消化．可能形成涎瘘；加压包扎常常有效；包扎期间随时观察患者面部血供及循环是否正常•对难治性病例还可以采用抗胆碱药物、注射肉毒杆菌毒素、小剂量放疗、腮腺全切术和鼓索神经切断术8.3味觉出汗综合征（Freysyndrome）•迷走再生学说是目前较公认的病因。一般认为是外伤或手术切断了的腮腺副变感分泌神经支与皮肤汗腺及表浅血管的交感神经支错位再生联合。导致刺激唾液分泌后表现皮肤潮红和出汗现象。•症状指术后3个月～6个月可出现。当咀嚼饮食或刺激分泌唾液时，术侧局部出汗并伴有发红现象，多数患者感觉不适。•可能与手术中刺激神经、术后局部肿胀压迫神经及瘢痕粘连等因素有关，应做好心理护理、饮食指导，忌食酸性或刺激性食物，肿胀消退即可恢复，多在术后10个月恢复。8.4耳前区麻木•耳前区麻木是腮腺切除后较为常见的并发症，观察患者耳前区皮肤感觉有无异常，多为耳大神经牵拉或损伤。•说明随时间的延长，一方面逐渐适应，另一方面感觉神经末梢可以再生。8.5耳垂坏死•弹力绷带过度压迫包扎。引起耳垂坏死。主要原因是局部加压包扎过度，包扎时间过长，耳廓缺血时间较长。•改进包扎方法，在弹力绷带压迫耳朵部位开窗，暴露耳朵以方便观察，减轻患者不适感的同时．又达到对伤口的压迫的目的，并观察耳垂血供情况8.6皮瓣坏死•观察加压包扎伤口处有无松脱或过紧，观察敷料外皮肤·工作探讨·颜色有无改变．同时随时观察伤口边缘皮温变化．•术后12h皮温略低，局部稍肿胀，按压局部皮肤略显苍白．稍后可以恢复，皮瓣无改变，应继续观察。如出现皮瓣呈紫色，局部肿胀明显，表明静脉回流不畅：呈绛紫色，表明局部或血肿压迫；皮瓣呈紫黑色，局部皮温低．表明局部组织皮瓣已出现坏死。需进一步处理。谢谢！